一、《通知》出臺背景

　　近年來(lái)，省委、省政府出臺了一系列醫改政策措施，廣東醫改頂層設計基本建立健全。廣東醫改工作得到國家層面的充分肯定，很多改革經(jīng)驗已經(jīng)成為全國醫改的典型示范，尤其是基層“公益一類(lèi)財政供給、公益二類(lèi)績(jì)效管理”、全面取消醫用耗材加成、實(shí)施高水平醫院建設“登峰計劃”、全面推行按病種分值付費改革、推廣藥品集團采購、發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”等做法為全國醫改貢獻了經(jīng)驗，實(shí)現從“跟跑”到“領(lǐng)跑”的轉變。

　　與此同時(shí)，廣東的醫改工作存在一些難點(diǎn)、痛點(diǎn)、堵點(diǎn)問(wèn)題，如部分地區工作推進(jìn)力度不夠，部分基層建設項目滯后，改革政策執行中存在諸多“梗阻”，基層創(chuàng )新性政策難以落地等問(wèn)題，影響了改革的落地見(jiàn)效和群眾獲得感。

　　按照省政府領(lǐng)導關(guān)于抓醫改政策落實(shí)的批示要求，省衛生健康委牽頭起草了《通知》，廣泛征求各方面意見(jiàn)建議?！锻ㄖ废群蠼?jīng)省深化醫改（建設衛生強?。╊I(lǐng)導小組會(huì )議、和省政府常務(wù)會(huì )議審議并原則通過(guò)。

　　二、《通知》主要內容

　　針對當前我省醫改重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節存在的突出共性問(wèn)題，如部分基層醫療衛生服務(wù)建設重點(diǎn)項目滯后、部分改革創(chuàng )新政策難以落地、影響群眾獲得感等，《通知》梳理細化為13項具體任務(wù)，并對每項任務(wù)作出階段性安排，強調要狠抓落實(shí)。涉及的13項任務(wù)總體可分為三類(lèi)。一是加強基層服務(wù)能力建設和管理體制改革。重點(diǎn)加快基層醫療衛生服務(wù)能力建設，落實(shí)基層醫療衛生機構公益一類(lèi)財政供給、公益二類(lèi)績(jì)效管理，完善家庭醫生團隊激勵措施。二是加強公立醫院綜合改革與管理。重點(diǎn)完善公立醫院運行補償政策，建立醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制，加快薪酬制度改革試點(diǎn)，開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”便民惠民服務(wù)。三是進(jìn)一步完善“三醫聯(lián)動(dòng)”改革機制。重點(diǎn)完善按病種分值付費，深入推廣深圳藥品集團采購模式，落實(shí)國家“4+7”藥品集中采購試點(diǎn)工作，完善緊密型醫聯(lián)體人財物管理機制，優(yōu)化社會(huì )辦醫跨部門(mén)審批流程。

　　三、基層服務(wù)能力建設項目施工的時(shí)間表

　　2016-2019年，廣東先后投入612億元用于基層醫療衛生服務(wù)能力建設。按照計劃，基層服務(wù)能力建設項目2019年要完工，今年是攻堅之年，時(shí)間很緊，任務(wù)很重。截至2018年底，升級建設的47家中心衛生院基本完成主體基建工程，其中2家已開(kāi)業(yè)，全部建成后預計新增床位1萬(wàn)張。191家縣級公立醫院建設項目全部開(kāi)工，建成后預計新增床位3.9萬(wàn)余張?！锻ㄖ窂娬{，各有關(guān)地市、縣（市、區）政府是縣級以下醫療衛生服務(wù)能力建設項目的責任主體，要進(jìn)一步強化責任，制定具體的建設方案和施工計劃，加快推進(jìn)實(shí)施。47家中心衛生院要盡快形成服務(wù)能力。191家縣級公立醫院升級項目中，28家進(jìn)入設備配置階段的要在2019年6月底前全部完成設備配置任務(wù)；163家基建工程任務(wù)尚未完成的項目要嚴格按照時(shí)間節點(diǎn)推進(jìn)工程進(jìn)度，力爭在2019年底前基本完成主體基建工程，其中15家裝修類(lèi)項目要在2019年10月底前全部完工。

　　四、落實(shí)基層醫療衛生機構“公益一類(lèi)財政保障，公益二類(lèi)績(jì)效管理”

　　2017年初，省委辦公廳、省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強基層醫療衛生服務(wù)能力建設的意見(jiàn)》，明確“允許基層醫療衛生機構在保持公益一類(lèi)性質(zhì)不變的前提下，實(shí)行公益一類(lèi)財政供給、公益二類(lèi)事業(yè)單位管理”。我省基層綜合改革的做法得到國家衛生健康委的充分肯定，馬曉偉主任多次在公開(kāi)場(chǎng)合表示要推廣廣東“公益一類(lèi)保障與公益二類(lèi)激勵相結合”的運行新機制，海南、湖南等省份已全面推廣我省做法。

　　為進(jìn)一步深化基層綜合改革，在保障基層醫療衛生機構公益性的同時(shí)，充分調動(dòng)醫務(wù)人員積極性，《通知》明確要求，各縣（市、區）政府要落實(shí)基層醫療衛生機構公益一類(lèi)財政保障責任。符合區域衛生規劃的基本建設和設備購置經(jīng)費由政府足額保障，其人員經(jīng)費（包括離退休人員經(jīng)費）根據當地公益一類(lèi)事業(yè)單位標準安排預算，承擔的公共衛生服務(wù)任務(wù)根據服務(wù)項目的數量、質(zhì)量以及人均基本公共衛生服務(wù)資金標準予以補助。省、市財政對財力較為薄弱的縣（市、區）通過(guò)轉移支付方式予以支持。2019年6月底前，各縣（市、區）衛生健康部門(mén)要會(huì )同財政等有關(guān)部門(mén)制定完善基層醫療衛生機構經(jīng)常性收支核定和差額補助的具體操作辦法。

　　實(shí)行“公益二類(lèi)績(jì)效管理”關(guān)鍵是完善基層醫療衛生機構績(jì)效工資，落實(shí)“兩個(gè)允許”，激發(fā)基層醫務(wù)人員提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)的內在活力。去年，我省印發(fā)《進(jìn)一步完善基層醫療衛生機構績(jì)效工資制度的意見(jiàn)》，將“兩個(gè)允許”細化成“六個(gè)允許”，對基層醫務(wù)人員的工資收入等作出具體而明確的規定，但目前仍有少部分縣區落實(shí)不到位?！锻ㄖ芬?，2019年6月底前，各縣（市、區）人力資源社會(huì )保障、財政、衛生健康部門(mén)要制訂完善基層醫療衛生機構績(jì)效工資的實(shí)施細則。鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)中心醫療服務(wù)收入可不實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，允許通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)實(shí)現收支盈余，允許按規定提取上年度收支結余部分用于發(fā)放獎勵性績(jì)效工資，允許自主確定內部績(jì)效分配辦法，探索市場(chǎng)化薪酬分配方式。

　　五、完善緊密型醫聯(lián)體人財物管理機制

　　我省從2017年下半年起，全面啟動(dòng)多種形式的醫聯(lián)體建設。截至目前，全省共組建586個(gè)醫聯(lián)體，其中城市醫療集團70個(gè)，縣域醫共體206個(gè)。下一步的工作重點(diǎn)是規范醫聯(lián)體建設，加快完善緊密型醫聯(lián)體人財物管理機制，促進(jìn)醫聯(lián)體形成利益共同體、責任共同體、服務(wù)共同體、管理共同體。

　　《通知》要求，建立與醫聯(lián)體相配套的醫保政策，2019年9月底前，各地醫保部門(mén)要結合當地醫聯(lián)體建設實(shí)際情況出臺醫保付費細則，明確對緊密型醫聯(lián)體實(shí)行“總額預付、結余留用、合理超支分擔”。2019年6月底前，醫療集團和醫療共同體要制訂內部的人財物管理辦法。緊密型醫聯(lián)體內醫務(wù)人員由牽頭醫院統籌使用，人員流動(dòng)不受編制性質(zhì)限制。緊密型醫聯(lián)體對基層醫療衛生機構財務(wù)實(shí)行統一領(lǐng)導、獨立核算，資產(chǎn)實(shí)行統一管理，藥品耗材實(shí)行集中采購、統一配送。同時(shí)允許牽頭醫院的院內制劑在緊密型醫聯(lián)體范圍內流通使用。

　　六、加快完善家庭醫生團隊激勵措施

　　做好家庭醫生簽約服務(wù)的前提是激勵家庭醫生團隊提供優(yōu)質(zhì)的簽約服務(wù)，讓居民愿意到社區中心、衛生院和衛生站看病就診。近年來(lái)，我省把家庭醫生簽約服務(wù)工作重點(diǎn)放在穩定簽約數量、鞏固覆蓋面、加強制度建設上，把提高簽約服務(wù)質(zhì)量與落實(shí)激勵機制、增強群眾服務(wù)獲得感放在首位?！锻ㄖ访鞔_要求，2019年6月底前，各地要制定簽約服務(wù)費的收入分配與履約考核方案，按政策收取的簽約服務(wù)費在核定的績(jì)效工資總量外單列管理；各縣（市、區）要對基層醫療衛生機構開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)的效果進(jìn)行評價(jià)。各地要出臺包含10類(lèi)重點(diǎn)人群及一般人群的個(gè)性化服務(wù)包，以滿(mǎn)足群眾多樣化簽約需求。同時(shí)，鼓勵深圳市等有條件的地市先行先試，探索建立以家庭醫生團隊為責任主體的居民健康和醫保費用“守門(mén)人”制度。

　　七、完善按病種分值付費

　　2017年12月起，我省在各地全面推行按病種分值付費。目前各市病種數均超過(guò)1000種，平均達到4000余種。今年醫保的重點(diǎn)工作是繼續完善按病種分值付費?！锻ㄖ芬?，2019年9月底前，省醫保局要會(huì )同省衛生健康委研究制訂按病種分值付費工作指南，指導各地科學(xué)合理制訂付費標準和調整機構系數。此外，各地要將日間手術(shù)和符合條件的門(mén)診特定病種納入按病種收付費范圍。達到同效的中醫治療病例給予西醫同病種分值標準。各地要將符合規定的家庭醫生簽約服務(wù)納入門(mén)診統籌支付范圍。

　　為引導常見(jiàn)病、慢性病、多發(fā)病在基層診治，2018年12 月，省醫保局、省衛生健康委制定了500種基本醫保按病種分值付費基層病種參考目錄，基層和醫院適用同一支付標準。各地開(kāi)展按病種分值付費基層病種制定工作，醫?；饘Σ煌燃夅t療機構收治基層病種目錄內的病種均實(shí)行同標準付費，促進(jìn)分級診療制度建設。

　　八、建立維護公立醫院公益性的補償機制

　　維護公立醫院公益性，關(guān)鍵一招是破除“以藥補醫”機制，落實(shí)政府投入責任。堅持“騰籠換鳥(niǎo)”的思路和“騰空間、調結構、保銜接”的改革路徑，完善公立醫院補償新機制。目前，我省基本破除了公立醫院“以藥補醫”機制。在2017年7月全面取消藥品加成的基礎上，2018年底，我省實(shí)現了公立醫院全面取消醫用耗材加成，取消耗材加成減少的合理收入，全部通過(guò)調整醫療服務(wù)價(jià)格予以補償。

　　《通知》強調了兩方面的改革舉措。一是要求藥品集中采購改革后，藥品價(jià)格降下來(lái)的空間用于公立醫院醫療服務(wù)價(jià)格調整等綜合改革。醫療服務(wù)價(jià)格調整要向體現技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)項目?jì)A斜，向中醫藥傾斜，扶持中醫藥事業(yè)發(fā)展。

　　二是要求省財政廳要會(huì )同省衛生健康委制定公立醫院財政投入保障辦法，科學(xué)界定政府投入責任，在合理確定公立醫院的定位與規模的基礎上，明確財政投入方向和具體內容。2019年9月底前，省衛生健康委、財政廳、審計廳要全面核查全省公立醫院債務(wù)情況，共同研究制定公立醫院債務(wù)化解方案，逐步償還和化解符合規定的公立醫院長(cháng)期債務(wù)。

　　九、建立醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制

　　作為破除“以藥補醫”的制度性安排，理順醫療服務(wù)價(jià)格成為關(guān)鍵。以取消藥品加成和耗材加成為突破口的公立醫院綜合改革，總結了“騰空間、調結構、保銜接”的改革路徑，其中“調結構”就是把降低藥價(jià)、規范醫療服務(wù)行為騰出的空間用于調整醫療服務(wù)價(jià)格，同步降低檢查檢驗價(jià)格，提升體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)格的服務(wù)價(jià)格，優(yōu)化醫院收入結構。而建立以成本和收入結構變化為基礎的價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制，是鞏固醫藥分開(kāi)成果，建立新的運行機制的關(guān)鍵所在?！锻ㄖ芬?，2019年8月底前，省醫保局對各地開(kāi)展取消耗材加成后的價(jià)格補償情況進(jìn)行評估，補償不到位的地市2019年至少應調整一次醫療服務(wù)價(jià)格，確保取消藥品和耗材加成后，醫療服務(wù)價(jià)格實(shí)際補償水平達到政策規定的補償比例。2019年10月底前，省醫保局要會(huì )同省衛生健康委制定新增醫療服務(wù)價(jià)格項目受理審核的具體辦法和醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整工作指南，對全省醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整提出基本規范和要求。

　　十、公立醫院薪酬制度改革要加快推進(jìn)

　　醫療衛生行業(yè)具有培養周期長(cháng)、職業(yè)風(fēng)險高、技術(shù)難度大、責任擔當重的特點(diǎn)，加班、值班、夜班是常態(tài)，具有特殊性。薪酬制度改革是保障公立醫院公益性、調動(dòng)醫務(wù)人員積極性的重要手段。

　　我省從2017年起選擇惠州市開(kāi)展公立醫院薪酬制度改革試點(diǎn)，隨后在總結試點(diǎn)地區做法基礎上，2018年繼續擴大公立醫院薪酬制度改革范圍，除惠州、深圳、珠海、東莞、佛山市等試點(diǎn)地區外，其他各地級以上市至少選擇1家公立醫院開(kāi)展薪酬制度改革試點(diǎn)。經(jīng)過(guò)一年多的試點(diǎn)，在落實(shí)“兩個(gè)允許”、調動(dòng)醫務(wù)人員積極性等方面探索積累了一些經(jīng)驗做法，但改革進(jìn)展相對緩慢，《通知》要求各地要加快推進(jìn)薪酬改革工作。各試點(diǎn)單位應重點(diǎn)在優(yōu)化公立醫院薪酬結構、合理確定薪酬水平、改革主要負責人薪酬制度、完善內部薪酬分配辦法、拓寬薪酬經(jīng)費保障渠道等方面進(jìn)行積極探索。各地結合實(shí)際，參照不高于當地調控水平1.3倍的原則核定公立醫院績(jì)效工資總量。同時(shí)，高水平醫院重點(diǎn)建設醫院要積極探索建立適應行業(yè)特點(diǎn)、體現醫療衛生健康服務(wù)價(jià)值的薪酬制度。

　　《通知》指出，深圳、珠海、東莞、惠州市率先探索實(shí)施公立醫院主要負責人年薪制。公立醫院主要負責人是指公立醫院黨委書(shū)記和院長(cháng)。推行公立醫院主要負責人年薪制的主要目的，是破除公立醫院的逐利機制，強化院長(cháng)履行政府辦醫的主體責任，確保黨的衛生與健康工作方針和政策部署在醫院落到實(shí)處，更好維護公立醫院的公益性。公立醫院主要負責人年薪在單位績(jì)效工資總量外單列核定，薪酬水平根據主管部門(mén)對公立醫院及主要負責人的績(jì)效考核結果確定。實(shí)行年薪制的醫院主要負責人不再參與公立醫院的其他分配，不再從單位領(lǐng)取年薪制以外的薪酬，嚴禁與所在醫院的經(jīng)濟收入直接掛鉤。公立醫院主要負責人年薪原則上控制在本院職工人均水平的3倍內。

　　十一、優(yōu)化社會(huì )辦醫跨部門(mén)審批流程

　　近幾年，省政府先后出臺了《廣東省促進(jìn)社會(huì )辦醫加快發(fā)展實(shí)施方案》、《廣東省支持社會(huì )力量提供多層次多樣化醫療服務(wù)的實(shí)施方案》，明確要求簡(jiǎn)化行政審批、放寬機構準入、實(shí)行醫保同等對待，落實(shí)社會(huì )辦醫的稅收、財政、收費、用地、投融資等保障措施，鼓勵和引導社會(huì )資本投資辦醫。為進(jìn)一步落實(shí)“放管服”改革，簡(jiǎn)化優(yōu)化項目建設相關(guān)審批流程，《通知》要求，2019年6月底前，省發(fā)展改革委、衛生健康委、中醫藥局牽頭制定社會(huì )辦醫療機構準入跨部門(mén)審批流程和事項清單。各地要在省級政策文件出臺后的9個(gè)月內，根據審批流程和事項清單，進(jìn)一步規范審批工作程序，壓減審批工作日，并向社會(huì )公開(kāi)審批工作程序。

　　十二、推進(jìn)信息便民“五個(gè)一”攻堅行動(dòng)

　　2018年12月起，我省部署以“一碼通用、一網(wǎng)聯(lián)通、一鍵診療、一站會(huì )診、一體服務(wù)”為主要任務(wù)的信息便民“五個(gè)一”攻堅行動(dòng)。深圳市已為2000萬(wàn)常住人口生成了電子健康碼，逐步在全市醫療衛生機構推行“一碼通用”?！锻ㄖ穼?019年的行動(dòng)目標作進(jìn)一步的細化，要求有關(guān)地市要按圖作戰，進(jìn)一步促進(jìn)信息便民惠民服務(wù)深入開(kāi)展。

　　一碼通用：2019年6月底前，在廣州、深圳、珠海、佛山、中山5市全面應用居民電子健康碼；2019年底前，三級公立醫院和不少于50%的二級公立醫院全面推廣應用，實(shí)現醫療健康服務(wù)“一碼通用”。

　　一網(wǎng)聯(lián)通：2019年6月底前，初步實(shí)現電子健康檔案與電子病歷互聯(lián)對接，居民可在線(xiàn)查詢(xún)和使用本人的電子健康檔案、就診信息；建成省級預約掛號平臺，廣州、深圳、珠海、佛山、中山、惠州6市的公立醫療衛生機構平臺接入率達到90%以上，實(shí)現醫療衛生機構“一網(wǎng)聯(lián)通”。

　　一鍵診療：大力開(kāi)展智慧醫院建設，三級公立醫院和不少于60%的二級公立醫院開(kāi)展智能預約掛號、導醫分診、檢查檢驗結果查詢(xún)、取藥配送、移動(dòng)支付等服務(wù)，實(shí)現看病就醫“一鍵診療”。

　　一站會(huì )診：省遠程醫療平臺聯(lián)通1145個(gè)鄉鎮衛生院，為全省2277個(gè)貧困村衛生站配置遠程醫療智能健康監測設備包，并提供遠程醫療服務(wù)，實(shí)現遠程醫療“一站會(huì )診”。

　　一體服務(wù)：50%以上三甲公立醫院使用互聯(lián)網(wǎng)醫院作為第二名稱(chēng)，開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫療服務(wù)，實(shí)現線(xiàn)上線(xiàn)下“一體服務(wù)”。