2021年12月31日，省政府辦公廳印發(fā)了《廣東省職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施辦法》（粵府辦〔2021〕56號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）?，F將《辦法》相關(guān)政策解讀提供如下：

　　一、《辦法》出臺的背景

　　1998年建立職工醫保伊始，實(shí)行的是統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)相結合的保障模式，職工醫保的個(gè)人賬戶(hù)在推動(dòng)公費勞保醫療制度向社會(huì )醫療保險制度的轉軌過(guò)程中發(fā)揮了積極作用。隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展，人民需求的提高，個(gè)人賬戶(hù)的局限性也逐步凸顯，保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒(méi)病的不能用。對此，從2004年起，我省部分地區開(kāi)始探索建立普通門(mén)診保障制度，通過(guò)統籌基金保障參保人員符合規定的普通門(mén)診醫療費用。在總結先行地區經(jīng)驗的基礎上，2008年我省出臺了《關(guān)于開(kāi)展城鎮基本醫療保險普通門(mén)診醫療費用統籌的指導意見(jiàn)》（粵勞社發(fā)〔2008〕18號），按照“基層、基本、機制”原則，即充分利用基層衛生資源，解決群眾最基本的普通門(mén)診費用負擔，促進(jìn)建立基層首診、雙向轉診就醫新機制，在全省范圍開(kāi)展普通門(mén)診統籌工作。目前，我省已有19市職工醫保已開(kāi)展普通門(mén)診統籌，在一定程度上保障了參保人門(mén)診醫療需求。

　　現階段個(gè)人賬戶(hù)功能已逐步被門(mén)診共濟保障替代，但仍存在個(gè)人賬戶(hù)資金沉積過(guò)多、監管難，普通門(mén)診統籌待遇不高、保障資金來(lái)源不足的問(wèn)題。因此，為進(jìn)一步健全職工醫保門(mén)診共濟保障制度，更好提高職工醫保參保人員門(mén)診保障水平，2020年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號）明確規定：“逐步將門(mén)診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟保障機制”。2021年4月，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號），要求完善門(mén)診保障機制和改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)同步推進(jìn)、逐步轉換，增強門(mén)診共濟保障功能。

　　二、《辦法》的主要內容

　　《辦法》共有5章20條。第一章是總則，包括制定依據、基本原則、各級責任等3條內容。第二章是門(mén)診共濟保障待遇，包括待遇水平、支付范圍、資金來(lái)源等3條內容。第三章是個(gè)人賬戶(hù)，包括計入辦法、劃撥支付、使用范圍、限制范圍和各類(lèi)處理等5條內容。第四章是管理服務(wù)，包括協(xié)議管理、定點(diǎn)管理、支付方式、服務(wù)方式、基金管理、監督管理等6條內容。第五章是附則，包括調整權限、推進(jìn)要求、實(shí)施時(shí)間等3條內容。

　　三、職工醫保普通門(mén)診統籌待遇情況

　　《辦法》明確了起付標準、支付比例和最高支付限額三方面的待遇政策：我省職工醫保普通門(mén)診統籌不設起付標準；在職職工在一級及以下醫療衛生機構支付比例不低于60%，二級醫療衛生機構不低于55%，三級醫療衛生機構不低于50%，退休人員支付比例適當提高；年度最高支付限額不低于各市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%。

　　四、保障職工醫保普通門(mén)診統籌的資金來(lái)源

　　本《辦法》明確“通過(guò)改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)增加的職工醫保統籌基金，主要用于提高職工醫保門(mén)診共濟保障待遇”。也就是說(shuō)，本次門(mén)診共濟保障改革是通過(guò)調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構開(kāi)展的，是制度內的“騰籠換鳥(niǎo)”，不新增單位和個(gè)人的繳費，在現有條件下盤(pán)活了沉積的個(gè)人賬戶(hù)資金，提高參保人門(mén)診統籌待遇，實(shí)施了制度轉軌，提升了制度效能。

　　五、個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍

　　結合國家有關(guān)規定，《辦法》提出的個(gè)人賬戶(hù)使用范圍是：個(gè)人賬戶(hù)可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用；在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用；配偶、父母、子女參加居民醫保等的個(gè)人繳費；參保人員本人退休時(shí)未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用；在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的由個(gè)人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用；其他符合國家、省規定的費用。同時(shí)強調，個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。