為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2019〕10號），進(jìn)一步完善社會(huì )保障體系，確保參保人員待遇，增強基金共濟能力，提升管理綜合效能，省政府辦公廳印發(fā)《廣東省全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施方案》）?，F就《實(shí)施方案》有關(guān)內容解讀如下：

　　一、制定背景

　　一是貫徹黨中央國務(wù)院決策部署的必然要求。生育保險和職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩項保險”）合并實(shí)施，是黨的十八屆五中全會(huì )和《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展第十三個(gè)五年規劃綱要》明確提出的任務(wù)要求。2017年，經(jīng)全國人大常委會(huì )授權，國務(wù)院在包括我省珠海市在內的12個(gè)城市開(kāi)展兩項保險合并實(shí)施試點(diǎn)，取得了積極成效。2018年，經(jīng)國務(wù)院研究并報全國人大常委會(huì )審議通過(guò)，決定全面推進(jìn)兩項保險合并實(shí)施。2018年12月29日，十三屆全國人大常委會(huì )第七次會(huì )議審議通過(guò)《社會(huì )保險法》修正案，修改了有關(guān)條款。今年3月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2019〕10號），要求2019年底前實(shí)現兩項保險合并實(shí)施。

　　二是增強制度保障功能的重要保障。生育保險對維護職工生育保障權益、促進(jìn)婦女公平就業(yè)、均衡用人單位負擔、保障職業(yè)婦女生育期間基本生活和身體健康發(fā)揮了重要作用。在當前經(jīng)濟下行壓力加大、收入增速放緩、女性就業(yè)歧視仍然存在的大環(huán)境下，全面推進(jìn)兩項保險合并實(shí)施，有利于擴大生育保險覆蓋面，增強基金共濟，提高抗風(fēng)險能力；有利于提高生育保障效能，讓更多的女職工享受生育保障待遇；有利于全面實(shí)施二孩政策，緩解部分育齡婦女“不敢生”“生不起”的后顧之憂(yōu)。

　　三是支持全面二孩政策落地實(shí)施的創(chuàng )新措施。根據國家部署，自2015年10月起，生育保險基金累計結余超過(guò)9個(gè)月的地市，生育保險費率下調。2016年下半年，全面二孩政策帶來(lái)生育高峰，生育率大幅上升，導致生育保險基金支出壓力巨大。上述“一降一升”導致生育保險基金收入減少，基金支出持續增加，全省大部分統籌地區出現當期赤字。面對這種形勢，生育保險要服務(wù)于人口政策調整重大戰略，通過(guò)兩項保險合并實(shí)施，提升基金支撐能力，更好地支持全面二孩政策落地實(shí)施，確保制度平穩運行。

　　二、總體思路

　　《實(shí)施方案》提出，兩項保險合并實(shí)施遵循“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體思路。

　　（一）保留險種、保障待遇。是指生育保險作為一項社會(huì )保險險種仍然保留，兩項保險合并實(shí)施不增加單位和個(gè)人繳費負擔，職工生育期間的生育保險待遇不變。兩項保險合并實(shí)施不是“合并”，并非取消生育保險。生育保險與醫療保險相比具有不同的功能和保障政策：一是生育保險具有促進(jìn)婦女公平就業(yè)、防止和糾正就業(yè)中的性別和身份歧視、維護職工生育保障權益、保障職工婦女生育期間基本生活和身體健康的獨特功能。二是體現雇主責任，個(gè)人不繳納生育保險費。三是能夠保障參保人符合規定的生育醫療費用和生育津貼，均衡用人單位負擔。這些政策都在社會(huì )保險法和婦女權益保障法里有明確規定。

　　（二）統一管理、降低成本。是指通過(guò)實(shí)現兩項保險參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經(jīng)辦服務(wù)一體化，提高行政效率，降低管理運行成本。強調兩項保險合并實(shí)施不涉及生育保險待遇政策的調整，而是在管理運行層面的一體化。生育保險和職工基本醫療保險在運行操作層面本身就具有合并實(shí)施的條件：一是覆蓋范圍都包括用人單位和職工。二是醫療服務(wù)項目上有共同之處，特別是在醫療待遇支付上有很大共性。三是管理服務(wù)基本一致，都嚴格執行社?；鹭攧?wù)制度，都執行統一的定點(diǎn)醫療機構管理以及統一的藥品、診療項目和服務(wù)設施范圍。

　　三、主要政策

　　《實(shí)施方案》中主要政策可以概括為“六統一”。

　　（一）統一參保登記。一是本次改革為用人單位在職職工，強調用人單位參保義務(wù)，在參加職工醫保的同時(shí)，同步參加生育保險。二是結合全民參保登記計劃，擴面重點(diǎn)為原來(lái)參加職工醫保而未參加生育保險的人群。

　　（二）統一基金征管。一是明確征繳費率費基。明確兩項保險基金統一繳費基數。按照用人單位參加生育保險和職工醫保的繳費比例之和，確定新的用人單位職工醫保費率。二是建立基金征收協(xié)同機制。加快推進(jìn)基本醫療保險征收省級多方協(xié)同工作平臺建設，實(shí)現稅務(wù)、人力資源社會(huì )保障、醫療保障、財政等部門(mén)全省統一數據共享交換。三是規范基金財務(wù)管理。明確生育保險基金并入職工醫?；?，不再單列生育保險基金收入，在職工醫保統籌基金待遇支出中設置生育保險待遇支出項目。

　　（三）統一監督管理。一是醫療服務(wù)管理方面。統一定點(diǎn)管理，適應生育保險特點(diǎn)，將生育費用增長(cháng)率等指標增加到定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議中。二是支付方式改革方面。根據我省實(shí)際，提出積極探索住院分娩醫療費用實(shí)行按病種分值付費，門(mén)診產(chǎn)前檢查實(shí)行按人頭付費，規范醫療服務(wù)行為。三是結算管理方面。結合我省實(shí)際，一方面要實(shí)現在統籌區內生育醫療費用直接結算；另一方面要加快推進(jìn)生育醫療費用異地就醫直接結算工作。四是基金監管方面。進(jìn)一步細化基金監管舉措，充分利用醫保智能監控系統，建立健全行政執法監管體系等，強化監管。

　　（四）統一經(jīng)辦服務(wù)。一是統一經(jīng)辦服務(wù)管理，實(shí)現兩項保險“一個(gè)窗口辦事、一站式服務(wù)”，方便群眾辦理業(yè)務(wù)，節約經(jīng)辦運行成本。二是統一信息系統管理。充分利用醫療保險信息系統，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)。三是完善數據統計分析，明確要全面記錄生育保險費繳納情況以及生育醫療費用、生育津貼待遇支出情況，做好基金收支運行分析。

　　（五）統一保障政策。兩項保險合并后的職工生育保險待遇繼續按照《廣東省職工生育保險規定》規定執行。

　　（六）統一風(fēng)險管控。加強基金風(fēng)險研判，增強風(fēng)險防范意識和制度保障能力；強化對基金風(fēng)險的預警，強化收支預算，確?；鸢踩?、穩定、可持續運行。