提高醫保目錄費用納入比例，擴大職工醫保個(gè)人賬戶(hù)使用范圍，個(gè)人賬戶(hù)資金可用于在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)醫療器械和醫用耗材等……11月起，佛山、湛江、梅州等地正式實(shí)施職工醫保門(mén)診共濟保障制度。

　　今年下半年以來(lái)，據不完全統計，門(mén)診共濟新政已在廣東超半數地市落地執行。這項新政到底改了什么，個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)賬變少了嗎？對群眾的醫療保障會(huì )造成什么影響？

　　報銷(xiāo)范圍進(jìn)一步擴大

　　去年底，廣東印發(fā)了《廣東省職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施辦法》，逐步推進(jìn)職工醫保門(mén)診共濟改革。11月1日，由佛山市人民政府辦公室印發(fā)的《佛山市城鄉居民基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施細則》和《佛山市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施細則》正式實(shí)施，對支付范圍、待遇保障、就醫管理、個(gè)賬管理、結算管理等方面進(jìn)行了多項優(yōu)化提升。

　　門(mén)診共濟最大的特點(diǎn)是對職工醫保個(gè)人賬戶(hù)的改革?！斗鹕绞新毠せ踞t療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施細則》明確，在職職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費全部計入個(gè)人賬戶(hù)，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。

　　簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，以往職工個(gè)人和用人單位繳納的醫保費用都會(huì )進(jìn)入職工個(gè)人賬戶(hù)；改革后，用人單位繳納的部分將進(jìn)入公用的統籌基金，而不再進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)。該細則同時(shí)明確，通過(guò)改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)增加的職工醫保統籌基金，主要用于提高職工醫保門(mén)診共濟保障待遇。

　　那么，這些錢(qián)將如何“提高保障待遇”？以佛山為例，新政就整合了擴大報銷(xiāo)范圍、實(shí)現跨區門(mén)診、優(yōu)化待遇保障標準等利好。

　　一方面，實(shí)施新政后，佛山開(kāi)始執行廣東省醫?！叭竽夸洝保ㄋ幤纺夸?、診療項目目錄、醫用耗材目錄），報銷(xiāo)范圍進(jìn)一步擴大。佛山市醫保局黨組書(shū)記、局長(cháng)林劍偉在發(fā)布會(huì )上介紹，以診療項目為例，執行廣東省醫?！叭竽夸洝焙?，納入醫保報銷(xiāo)的診療項目編碼將達到2萬(wàn)條，“三大目錄”合計編碼超過(guò)70萬(wàn)條，遠超原有數量。

　　另一方面，新政實(shí)施后，佛山參保人在全市范圍內選定的定點(diǎn)醫療衛生機構就醫，享受普通門(mén)診統籌待遇，不再限定只在參保區內享受待遇，實(shí)現了“跨區門(mén)診”保障。

　　在優(yōu)化待遇保障方面也有幾項新做法，包括對于只選定1家基層醫療衛生機構為門(mén)診定點(diǎn)并簽約家庭醫生的參保人，年度最高支付限額在原標準上提高10%；職工醫保普通門(mén)診三級醫院報銷(xiāo)比例從40%提高到50%；取消普通門(mén)診報銷(xiāo)次數限制等。

　　以上這些，都是設置職工醫保統籌基金以后顯現的好處。居民醫保同樣因此受惠：居民醫保普通門(mén)診統籌基金與職工醫保的統籌基金掛鉤，其年度最高支付限額為在職職工醫保普通門(mén)診統籌基金年度最高支付限額的80%。

　　老人和小孩最先獲益

　　職工醫保門(mén)診共濟改革到底改了什么？個(gè)人賬戶(hù)的進(jìn)賬變少了，對參保人的保障是增強了還是削弱了？記者采訪(fǎng)了中國社會(huì )保障學(xué)會(huì )副會(huì )長(cháng)兼醫保專(zhuān)委會(huì )主任、中山大學(xué)社會(huì )保障研究中心主任申曙光。

　　“設立醫保個(gè)人賬戶(hù)是一種階段性的做法，而不是醫保制度的初衷，本來(lái)就需要進(jìn)行改革?！鄙晔锕庹J為，改革的總體方向是逐步減少個(gè)人賬戶(hù)的資金規模，并用合適的方式更好地運用這筆資金，“這是醫保制度的內涵決定的，是必然發(fā)生的”。

　　改革后，在職人員本人繳納的醫保費還是歸個(gè)人賬戶(hù)，但單位繳納的全部計入統籌基金，退休人員從按比例劃入改為按定額劃入，因此個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)“變少了”。而實(shí)際上，這部分錢(qián)進(jìn)入了統籌基金，主要用于門(mén)診報銷(xiāo)。

　　這部分錢(qián)變多以后，門(mén)特的種類(lèi)和報銷(xiāo)比例都已經(jīng)進(jìn)一步優(yōu)化。如廣東糖尿病、高血壓“兩病”的門(mén)診報銷(xiāo)比例分別達74%、70%，且一直在逐步提升。同時(shí)廣東在2008年就已普遍開(kāi)展普通門(mén)診統籌，不設起付線(xiàn)，在基層醫療機構的政策支付比例達50%以上，減輕群眾最基本的普通門(mén)診費用負擔。

　　門(mén)診共濟新政還進(jìn)一步明確和擴大了職工醫保個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍?！氨热缫粋€(gè)年輕人兩三年沒(méi)得什么病，這筆錢(qián)原本只能沉在個(gè)人賬戶(hù)里，現在年輕人的配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫時(shí)發(fā)生的個(gè)人支付醫藥費用，都可以用年輕人的個(gè)人賬戶(hù)支付?！鄙晔锕庹f(shuō)。

　　以佛山為例，個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)除了可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫、在定點(diǎn)零售藥店購藥、居民醫保參保繳費等費用外，還能用于定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)醫療器械、醫用耗材等。

　　改革后，哪些人群最先受益？申曙光認為，最先受益和受益最大的肯定是以老年人為主的慢病群體，包括糖尿病、高血壓“兩病”人群；其次是孩子，尤其是5歲以下的孩子，其門(mén)特報銷(xiāo)進(jìn)一步優(yōu)化，基層醫療服務(wù)進(jìn)一步提升，可以減輕家長(cháng)的負擔；除此之外，小部分體弱多病的年輕人也會(huì )受益。

　　從表面上看，醫?；鹬饕悄贻p人、身體健康的人、社保繳費多的人在付出，我國已經(jīng)進(jìn)入了老齡化社會(huì )，年輕人在醫保上承擔的社會(huì )責任會(huì )多一些。有聲音認為，減少了個(gè)賬劃入的金額，對參保人利益某種程度上帶來(lái)貶損?！暗覀兏J識到，醫保是一種保險，其本質(zhì)就是‘共濟’，把大家的錢(qián)放在一起，幫助弱勢的小部分人共同抵御疾病風(fēng)險。不能說(shuō)自己繳了費但用不上就是‘吃虧了’?！鄙晔锕饨ㄗh，年輕人應從更高的角度看問(wèn)題，“一方面，年輕人的父母、兒女得到保障，就減輕了年輕人的負擔；另一方面，年輕人如果突發(fā)疾病，或者說(shuō)年老力衰以后，也會(huì )在醫保制度里得到保障?！?/p>