看病繳費排隊久，居民醫保保障水平有待提升，特殊人群未納入門(mén)特病種范圍，治療費用負擔大……不少醫保問(wèn)題成為老百姓的“心病”。

　　廣州市醫保局通過(guò)設置征求意見(jiàn)箱、發(fā)布征求意見(jiàn)公告、公開(kāi)電子郵箱和電話(huà)、召開(kāi)征求意見(jiàn)座談會(huì )等多種形式，共征求到各類(lèi)意見(jiàn)建議47條，形成領(lǐng)導班子檢視問(wèn)題和整改落實(shí)清單13條，領(lǐng)導班子成員檢視問(wèn)題和整改落實(shí)清單16條。

　　調研發(fā)現，群眾關(guān)注醫保問(wèn)題主要有兩大類(lèi)：一是城鄉居民特別是患重病、大病的城鄉居民時(shí)有反映保障水平不足問(wèn)題。由于不同參保人群因籌資水平不同，2018年職工醫保、城鄉居民醫保住院政策范圍內總體報銷(xiāo)比例分別為85.5%、70%，醫療保險待遇水平存在差異。二是患重病、需門(mén)診長(cháng)期治療費用較高的疾病、罕見(jiàn)病、長(cháng)期失能需照護等特殊人群，醫療需求較大，部分醫療費用高、治療周期長(cháng)的重大疾病未納入門(mén)診特定病種范圍，醫療保障資源需進(jìn)一步向大病、慢性病和特困人群傾斜。

　　針對這些問(wèn)題，廣州市醫保局把學(xué)習教育、調查研究、檢視問(wèn)題、整改落實(shí)四項重點(diǎn)措施有機融合、統籌推進(jìn)，并計劃進(jìn)一步提高城鄉居民待遇保障水平，減輕群眾負擔。

　　明年居民醫保??在校學(xué)生財政補助標準增至727元

　　因為籌資水平不同，時(shí)有市民反映醫療保障水平不足、居民醫療保險待遇水平存在差異的問(wèn)題。對此，廣州市醫保局副局長(cháng)陳建龍表示，將加大財政補助力度，逐步提高籌資標準。

　　按照統計部門(mén)公布的數據計算，2019年廣州城鄉居民醫療保險籌資標準為955元，其中財政補助標準為每人667元，較2018年增幅達36%。根據有關(guān)文件，明確2020年城鄉居民醫保在校學(xué)生財政補助標準進(jìn)一步提高到每人727元，其他參保人員財政補助標準進(jìn)一步提高到每人675元。

　　據介紹，在2018年降低城鄉居民醫保參保人員住院起付標準、提高城鄉居民醫保參保人員在各級別醫療機構的住院費用支付比例5-10個(gè)百分點(diǎn)的基礎上，今年進(jìn)一步提高城鄉居民醫保參保人員在三級醫療機構的住院費用支付比例10個(gè)百分點(diǎn)。即從2019年1月1日起，未成年人及在校學(xué)生在三級醫療機構的住院報銷(xiāo)比例從70%提高至80%，其他城鄉居民在三級醫療機構住院的報銷(xiāo)比例從60%提高至70%。

　　目前，城鄉居民醫保參保人在一級、二級、三級定點(diǎn)醫療機構住院，起付標準分別為150元、300元和500元；未成年人及在校學(xué)生在一級、二級、三級定點(diǎn)醫療機構住院，起付標準以上的基本醫療費用的報銷(xiāo)比例分別為90%、85%及80%；其他城鄉居民（包括非從業(yè)人員、老年居民）在一級、二級、三級定點(diǎn)醫療機構住院，起付標準以上的基本醫療費用的報銷(xiāo)比例分別為90%、80%及70%。城鄉居民大病保險對政策范圍內個(gè)人自付費用全年累計超過(guò)1.8萬(wàn)元以上部分的報銷(xiāo)60%，全年累計超過(guò)城鄉居民醫保封頂線(xiàn)部分的報銷(xiāo)比例為90%，最高支付限額由啟動(dòng)初期的15萬(wàn)元提高到45萬(wàn)元，對于社會(huì )醫療救助對象參保人不設最高支付限額。

　　數據顯示，今年1月至6月，城鄉居民醫保住院為28萬(wàn)人次，發(fā)生政策范圍內的住院費用為22.04億元，醫保報銷(xiāo)金額（含大病保險）為16.01億元，總體住院報銷(xiāo)比例為73%。城鄉居民大病保險啟動(dòng)至今年6月份，共支付住院和門(mén)特就醫參保人待遇33.74萬(wàn)人次，支出7.31億元。

　　“按照國家和省的部署和要求，進(jìn)一步提高城鄉居民待遇保障水平，逐步縮小居民醫保和職工醫保待遇水平存在的差異?！标惤堈f(shuō)。

　　門(mén)慢門(mén)特合一??在原有的基礎上新增10個(gè)病種

　　患重病、慢性病、罕見(jiàn)病護等的特殊人群，面臨著(zhù)醫療需求較大、部分醫療費用高等問(wèn)題困擾。在此之前，部分重大疾病未納入門(mén)診特定病種范圍，醫療保障資源面臨著(zhù)進(jìn)一步向大病、慢性病和特困人群傾斜的迫切需求。

　　針對此問(wèn)題，廣州市于上月起實(shí)施《廣州市社會(huì )醫療保險統籌基金支付門(mén)診特定病種費用范圍及標準的通知》對病種實(shí)行分類(lèi)管理，原門(mén)診指定慢性病歸為一類(lèi)門(mén)診特定病種，原門(mén)診特定項目歸為二類(lèi)門(mén)診特定病種。

　　廣州市醫保局方面介紹，對于參保群眾來(lái)說(shuō)，該政策主要有三方面的好處：首先，在原有病種的基礎上新增了10個(gè)病種。其中一類(lèi)門(mén)診特定病種由原來(lái)的20種（原門(mén)診指定慢性?。┬略龅搅?7種，新增病種包括肝豆狀核變性?。ㄣ~代謝障礙）、高脂血癥、肌萎縮側索硬化癥、甲狀腺功能減退癥、淋巴結核、銀屑病、普拉德-威利綜合征等7個(gè)病種；二類(lèi)門(mén)診特定病種新增了惡性腫瘤鎮痛治療（非化學(xué)治療、放射治療、生物靶向治療期間）、活動(dòng)性肺結核、心房顫動(dòng)抗凝治療等3個(gè)病種，同時(shí)將病種分類(lèi)更加細化，目前二類(lèi)門(mén)診特定病種共有31種。

　　其次，擴大受益人群。在原有病種覆蓋人群的基礎上擴大了3個(gè)病種的覆蓋人群范圍。例如原門(mén)診指定慢性?。合リP(guān)節骨性關(guān)節炎，將受益人群范圍擴大到目前一類(lèi)門(mén)診特定病種：骨關(guān)節炎。此外，待遇水平有所提高。將城鄉居民社會(huì )醫療保險統籌基金對一類(lèi)門(mén)診特定病種在基層醫療機構的支付比例從70%提高至85%。同時(shí)，根據有關(guān)文件要求，提高重型精神疾病待遇；還適當調整了15個(gè)原有病種的職工醫?；虺青l居民醫保月度最高支付限額標準。如系統性紅斑狼瘡、帕金森病、阿爾茨海默氏病、癲癇等，職工月度最高支付限額標準從原來(lái)的200元提高到400元。

　　患者黃先生因腫瘤需長(cháng)期服用藥物，光是一個(gè)療程費用就高達2萬(wàn)多元。申請了惡性腫瘤化學(xué)治療（含生物靶向藥物治療）的門(mén)特待遇后，他只需自付5000元，相當于醫療總費用的20%左右?！爸昂軗馁M用問(wèn)題，現在打消了我的顧慮，負擔減輕了?！彼硎?。

　　據統計，今年7月，全市參保人員享受門(mén)診特定病種醫療待遇的人數達70.80萬(wàn)人，參保人員進(jìn)行門(mén)診特定病種就醫達109.15萬(wàn)人次，醫療保險統籌基金支付參保人員醫療費用達3.38億元。其中，與6月相比，7月門(mén)診特定病種新增享受人數為6419人，基金支出增加93.13萬(wàn)元。越來(lái)越多患者從新政策中獲益。

　　數據多跑路??優(yōu)化窗口服務(wù)減少群眾“跑腿”

　　醫保窗口面向群眾服務(wù)，排隊難、繳費難、電話(huà)無(wú)人接聽(tīng)等問(wèn)題是群眾體驗最深的痛點(diǎn)和堵點(diǎn)。

　　針對這些問(wèn)題，廣州市醫保局從內部進(jìn)行重新調整，突出醫保中心服務(wù)功能。整合現有對外咨詢(xún)資源，實(shí)現老七區各經(jīng)辦機構咨詢(xún)電話(huà)互聯(lián)、通辦，逐步推進(jìn)機構改革后新轉隸的花都、番禺、增城、從化“新四區”電話(huà)咨詢(xún)通辦，月度平均接聽(tīng)來(lái)電1萬(wàn)個(gè)以上，平均來(lái)電接聽(tīng)率達95%以上。建立各區經(jīng)辦機構與呼叫中心實(shí)時(shí)聯(lián)絡(luò )、及時(shí)報障、即時(shí)解決快捷通道，實(shí)現可疑來(lái)電及時(shí)通報、咨詢(xún)問(wèn)題跨區協(xié)調，咨詢(xún)電話(huà)打不進(jìn)的投訴率較去年同期大幅下降。

　　特別是對異地就醫人員特別是年紀大、患重病的群眾門(mén)特備案手續不方便的問(wèn)題，召集醫保中心、醫療機構、參保單位召開(kāi)研討會(huì )，收集相關(guān)單位對辦理異地就醫首次門(mén)特確診的措施建議，啟動(dòng)相關(guān)政策制度的修訂工作。

　　“為解決社會(huì )醫療保險醫療費用的結算管理仍不夠完善的問(wèn)題，實(shí)施新的《廣州市社會(huì )醫療保險醫療費用結算辦法》，將參保人住院前10天（不含住院當天）內在同一定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的與當次住院手術(shù)相關(guān)聯(lián)的術(shù)前門(mén)診必需檢查檢驗費用可納入住院醫療費用結算，有效減少手術(shù)患者住院天數、降低住院費用?！标惤堈f(shuō)。

　　此外，對于醫保與民政、殘聯(lián)、稅務(wù)等民生部門(mén)的數據共享應用還不夠到位的問(wèn)題，廣州市醫保局加強與民政局、殘聯(lián)的溝通協(xié)調，通過(guò)數據共享實(shí)現參保人醫療保險繳費歷史信息的查詢(xún)；與國家稅務(wù)總局廣州稅務(wù)局商定一個(gè)區級稅務(wù)所開(kāi)展試點(diǎn)，在稅務(wù)系統完成改造實(shí)現政務(wù)數據共享使用前，以開(kāi)通醫保系統查詢(xún)權限的形式，由稅務(wù)部門(mén)經(jīng)辦人自行查詢(xún)參保人歷史繳費信息，實(shí)現“讓數據多跑路，讓群眾少跑腿”。

　　廣東省中醫院副院長(cháng)李俊表示，現階段在門(mén)診方面排隊繳費問(wèn)題改善不少?！伴T(mén)診對接醫保支持移動(dòng)支付，減少了排隊繳費的時(shí)間，同時(shí)配備志愿者協(xié)助使用自助繳費機；通過(guò)多種措施有效減少患者在醫院的滯留時(shí)間，提高群眾就醫的幸福感和獲得感?！?/p>