穗醫保規字〔2019〕12號

各有關(guān)單位，社會(huì )保險定點(diǎn)醫療機構：

　　為進(jìn)一步完善社會(huì )醫療保險政策，減輕參保人員的醫療費用負擔，根據《廣州市社會(huì )醫療保險條例》《廣州市社會(huì )醫療保險辦法》（廣州市人民政府令第123號）的有關(guān)規定，現就社會(huì )醫療保險統籌基金支付普通門(mén)診、急診（以下統稱(chēng)普通門(mén)診）醫療費用范圍及標準的有關(guān)事項通知如下：

　　一、職工社會(huì )醫療保險參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員）在本市享受普通門(mén)診統籌待遇應當按以下規定辦理選點(diǎn)手續，并到其選定的定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T應當在市醫療保險經(jīng)辦機構指定的基層醫療機構名單中，選擇1家作為其普通門(mén)診就醫機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)選定基層醫療機構）。

　　參保人員在選定基層醫療機構后，可以在本市定點(diǎn)醫療機構中再選擇1家其他醫療機構作為其普通門(mén)診就醫機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)選定的其他醫療機構）。

　　參保人員在市醫療保險經(jīng)辦機構指定的專(zhuān)科醫療機構進(jìn)行相應專(zhuān)科門(mén)診就醫不受選點(diǎn)限制，指定機構名單由市醫療保險經(jīng)辦機構另行公布。

　?。ǘ┻x定的基層醫療機構及其他醫療機構一經(jīng)確定，在一個(gè)自然年度（即當年1月1日至當年12月31日）內原則上不予變更。但參保人員在年度內發(fā)生戶(hù)口遷移、居住地變化、變動(dòng)工作單位或因定點(diǎn)醫療機構資格變化等情形，可到醫療保險經(jīng)辦機構辦理變更手續。

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T到非選定醫療機構或非指定的專(zhuān)科醫療機構就醫發(fā)生的普通門(mén)診費用，統籌基金不予支付。

　　二、參保人員按規定就醫發(fā)生的普通門(mén)診基本醫療費用，統籌基金按以下規定支付：

　?。ㄒ唬┰谶x定基層醫療機構就醫的，統籌基金的支付比例為80%；經(jīng)選定基層醫療機構轉診后30日內在選定的其他醫療機構和指定專(zhuān)科醫療機構就醫的，支付比例為55%；未經(jīng)選定基層醫療機構轉診，到選定的其他醫療機構和指定專(zhuān)科醫療機構就醫的，支付比例為45%；使用基本藥物發(fā)生的費用，按本市社會(huì )醫療保險相關(guān)規定執行。

　?。ǘ┙y籌基金每月最高支付限額為300元，每月最高支付限額當月有效，不滾存、不累計。

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T在患病住院治療期間，不得同時(shí)享受普通門(mén)診統籌待遇；參保人員享受門(mén)診特定病種社會(huì )醫療保險待遇的部分，不再重復享受普通門(mén)診統籌待遇。

　　三、已辦理長(cháng)期異地就醫的參保人員以本人職工社會(huì )醫療保險月繳費基數為基數，其中退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數，按每人每月2%及本通知第二條第（二）項原有本市就醫標準，由統籌基金包干支付普通門(mén)診統籌待遇。

　　四、統籌基金支付普通門(mén)診基本醫療費用，應當符合國家和省相關(guān)藥品目錄用藥范圍以及本市社會(huì )醫療保險的有關(guān)規定。具體普通門(mén)診統籌藥品目錄、診療項目目錄見(jiàn)相關(guān)文件規定。

　　五、參保人員按規定就醫發(fā)生的普通門(mén)診基本醫療費用，屬于個(gè)人支付的部分，由參保人員與定點(diǎn)醫療機構直接結算；屬于統籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫療機構先予記賬，每月匯總后向醫療保險經(jīng)辦機構申報結算。具體結算辦法由市醫療保險經(jīng)辦機構按規定的標準和方式與定點(diǎn)醫療機構簽訂服務(wù)協(xié)議約定。

　　六、市醫療保險經(jīng)辦機構根據本通知規定制定具體的經(jīng)辦操作指引。

　　七、本通知自2020年1月1日起施行，有效期5年。自本通知實(shí)施之日起，《廣州市人力資源和社會(huì )保障局 廣州市財政局 廣州市衛生局關(guān)于廣州市職工社會(huì )醫療保險統籌基金支付普通門(mén)診醫療費用范圍及標準的通知》（穗人社發(fā)〔2014〕51號）同時(shí)廢止。

廣州市醫療保障局 廣州市財政局

廣州市衛生健康委員會(huì )

2019年12月31日