穗醫保規字〔2019〕9號

各區民政局、衛生健康局，各有關(guān)單位：

　　現將《廣州市長(cháng)期護理保險協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機構管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執行。執行過(guò)程中若發(fā)現問(wèn)題，請及時(shí)向市醫療保障局反映。

廣州市醫療保障局 廣州市民政局 廣州市衛生健康委員會(huì )

2019年7月31日

廣州市長(cháng)期護理保險協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機構管理辦法

　　第一條 為加強和規范本市長(cháng)期護理保險協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)長(cháng)護定點(diǎn)機構）的管理，根據《人力資源社會(huì )保障部辦公廳關(guān)于開(kāi)展長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（人社廳發(fā)〔2016〕80號）、《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》（穗府辦函〔2017〕67號）等有關(guān)規定，結合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱(chēng)的長(cháng)護定點(diǎn)機構，是指在本市行政區域內依法批準設立、登記，經(jīng)市醫療保險經(jīng)辦機構確定符合條件并與醫療保險經(jīng)辦機構簽訂了服務(wù)協(xié)議，為長(cháng)期護理保險參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員）提供長(cháng)期護理服務(wù)的醫療機構、養老服務(wù)機構（含養老機構和社區居家養老服務(wù)機構）、家庭服務(wù)機構（上述各類(lèi)機構統稱(chēng)服務(wù)機構）。

　　第三條 本辦法適用于本市長(cháng)護定點(diǎn)機構的申請、條件評估、服務(wù)協(xié)議簽訂及監督管理等活動(dòng)。

　　第四條 市醫療保障行政部門(mén)負責制定長(cháng)護定點(diǎn)機構管理辦法并組織實(shí)施，對本辦法執行情況進(jìn)行指導和監督檢查。

　　市醫療保險經(jīng)辦機構負責經(jīng)辦管理工作。市醫療保險經(jīng)辦機構根據本辦法開(kāi)展服務(wù)機構協(xié)議定點(diǎn)相關(guān)工作；負責與長(cháng)護定點(diǎn)機構簽訂服務(wù)協(xié)議；負責對長(cháng)護定點(diǎn)機構執行長(cháng)期護理保險政策及履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行檢查、業(yè)務(wù)指導和考核，按照協(xié)議約定予以處理。受委托的第三方機構協(xié)助市醫保經(jīng)辦機構開(kāi)展相關(guān)工作。

　　市（區）民政、衛生健康等部門(mén)按職能開(kāi)展對長(cháng)護定點(diǎn)機構的管理工作。

　　第五條 確定長(cháng)護定點(diǎn)機構的原則：

　?。ㄒ唬┖侠聿季?，滿(mǎn)足參保人員的長(cháng)期護理需求。

　?。ǘ┘骖櫣⑴c民營(yíng)，保障居家護理和機構護理，鼓勵醫養結合機構、連鎖機構發(fā)展。

　?。ㄈ﹫猿止?、公正、公開(kāi)，建立公平競爭機制，合理控制長(cháng)期護理服務(wù)成本和費用，提高長(cháng)期護理服務(wù)質(zhì)量。

　　第六條  以下類(lèi)型服務(wù)機構，可根據自身服務(wù)能力自愿向市醫療保險經(jīng)辦機構提出長(cháng)護定點(diǎn)機構申請，提供長(cháng)期護理保險機構護理、居家護理等類(lèi)別的服務(wù)以及基本生活照料、醫療護理等服務(wù)項目：本市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構；依法辦理登記并取得《養老機構設立許可證》）或在民政部門(mén)備案的養老機構；取得《醫療機構執業(yè)許可證》的護理機構；在民政部門(mén)或市場(chǎng)監督管理部門(mén)登記，業(yè)務(wù)范圍包括護理服務(wù)、養護服務(wù)、養老服務(wù)、照護服務(wù)的社區居家養老服務(wù)機構、家庭服務(wù)機構。

　　納入長(cháng)護定點(diǎn)機構應當具備以下條件：

　?。ㄒ唬┓蠂?、省和市規定的機構設置標準、執業(yè)標準、服務(wù)標準；遵守國家、省和市有關(guān)社會(huì )保險、醫療服務(wù)、養老服務(wù)、物價(jià)管理及市場(chǎng)監督管理的法律、法規、標準和規范，有健全和完善的服務(wù)管理制度、財務(wù)制度、培訓制度和信息系統管理制度。

　?。ǘ┙⒎?wù)人員登記管理制度，配備專(zhuān)兼職管理人員和工作人員（含各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員）并符合行業(yè)規范，服務(wù)人員數量、承辦能力與其申請提供的服務(wù)相匹配，每名長(cháng)期護理服務(wù)人員同期護理的參保人員數量不超過(guò)5人。截至市醫療保險經(jīng)辦機構對申請納入定點(diǎn)的服務(wù)機構進(jìn)行集體評估前，服務(wù)機構應具有為失能人員提供對應申請服務(wù)類(lèi)別的護理從業(yè)經(jīng)驗3個(gè)月以上（含3個(gè)月，且應提供不少于15例具體服務(wù)案例資料）。

　?。ㄈ┨峁╅L(cháng)護險護理服務(wù)的人員，應符合以下條件之一：1.具有護士從業(yè)資格；2.已取得養老護理員證書(shū)；3.按照民政、醫療保障等行政部門(mén)認定的養老護理或長(cháng)期護理等培訓教材，學(xué)滿(mǎn)學(xué)時(shí)并培訓合格。

　?。ㄋ模┨峁┚蛹易o理服務(wù)的機構，應配備專(zhuān)業(yè)化居家護理服務(wù)管理隊伍，其中專(zhuān)職或兼職醫護人員不少于3人、專(zhuān)職護理員不少于2人。建立以全職護理為主、兼職護理為輔的運營(yíng)模式，健全護理服務(wù)人員管理員負責制度，管理員由專(zhuān)（兼）職護士或高級及以上養老護理員擔任。

　?。ㄎ澹┯嬎銠C硬件設備、通信鏈路資源等條件能滿(mǎn)足費用結算、服務(wù)管理要求，并配備相關(guān)技術(shù)人員開(kāi)展信息系統維護工作。

　?。┚哂?年以上服務(wù)場(chǎng)所使用權、租賃合同剩余有效期限或者廣州市社區居家養老服務(wù)機構運營(yíng)服務(wù)合同期限（從遞交申請資料之日起計算）。

　?。ㄆ撸┓?wù)機構與護理服務(wù)人員依法簽訂勞動(dòng)合同或勞務(wù)協(xié)議。服務(wù)機構依法為其職工參加社會(huì )保險。

　?。ò耍┨峁┽t療護理服務(wù)的機構，應具有醫療服務(wù)資質(zhì)或與醫療機構簽訂醫療合作協(xié)議，配備有注冊在本機構或合作醫療機構的執業(yè)醫師或執業(yè)護士，并同時(shí)提供基本生活照料服務(wù)。醫療機構提供機構護理服務(wù)的，應具有住院床位編制并按規定設置長(cháng)護險服務(wù)專(zhuān)區。

　?。ň牛C構自申請之日起回溯兩年內在醫療保障、衛生健康、民政、市場(chǎng)監督管理部門(mén)無(wú)違法違規記錄、未被公安部門(mén)列入立案偵查，也無(wú)其他違反政策法規行為受到有關(guān)部門(mén)處理，或因損害公共利益行被媒體報道造成負面影響。

　　第七條 申請長(cháng)護定點(diǎn)機構應當如實(shí)提供以下資料：

　?。ㄒ唬┌瓷陥笠筇顚?xiě)廣州市長(cháng)期護理保險協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機構申請書(shū)及近兩年內無(wú)違法違規行為承諾書(shū)。

　?。ǘB老機構提供《養老機構設立許可證》正、副本或《設置養老機構備案回執》；醫療機構提供《醫療機構執業(yè)許可證》正、副本。

　?。ㄈ┓菭I(yíng)利性機構提供《事業(yè)單位法人證書(shū)》或《民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)》正、副本；營(yíng)利性機構提供《營(yíng)業(yè)執照》正、副本。

　?。ㄋ模┓?wù)場(chǎng)所產(chǎn)權、租賃合同或者廣州市社區居家養老服務(wù)機構運營(yíng)服務(wù)合同原件。

　?。ㄎ澹┓ǘù砣嘶蚱髽I(yè)負責人公民身份證。

　?。┥暾執峁┽t療護理服務(wù)的養老服務(wù)機構、家庭服務(wù)機構，應提供內設醫療機構的《醫療機構執業(yè)許可證》或與醫療機構簽訂的醫療合作協(xié)議。

　　前款材料可通過(guò)政府信息共享平臺實(shí)時(shí)更新查詢(xún)的，不需服務(wù)機構另行提供。

　　服務(wù)機構應當對其申請資料的真實(shí)性負責。凡采取虛構、篡改等不正當手段報送申請資料的，取消當事服務(wù)機構及其法定代表人和主要負責人開(kāi)辦的其他服務(wù)機構當次申報資格，并自當次申報之日起一年內不得再次申報。

　　第八條 市醫療保險經(jīng)辦機構根據長(cháng)期護理服務(wù)需求每年定期開(kāi)展新增長(cháng)護定點(diǎn)機構條件評估工作。符合申報條件的服務(wù)機構按自愿申請原則，根據通知要求向市醫療保險經(jīng)辦機構申報，并按規定提供有關(guān)資料。

　　市醫療保險經(jīng)辦機構確定長(cháng)護定點(diǎn)機構按以下程序辦理：

　?。ㄒ唬┌l(fā)布通知：市醫療保險經(jīng)辦機構在市醫療保障部門(mén)網(wǎng)站發(fā)布開(kāi)展新增長(cháng)護定點(diǎn)機構條件評估工作的通知。

　?。ǘ┵Y料受理及核查：市醫療保險經(jīng)辦機構自接收服務(wù)機構申報資料之日起5個(gè)工作日內對服務(wù)機構的申報資料進(jìn)行初審，并一次性告知需更正或補充的材料。服務(wù)機構應當在初審之日起5個(gè)工作日內提交需更正或補充的材料，逾期不提交的，視為放棄當次申請。市醫療保險經(jīng)辦機構作出的受理核查決定應書(shū)面告知申報的服務(wù)機構。

　?。ㄈ┈F場(chǎng)核查：市醫療保險經(jīng)辦機構作出受理核查決定之日起15個(gè)工作日內，組織對已受理申報的服務(wù)機構進(jìn)行現場(chǎng)核查。

　?。ㄋ模┘w評估：在完成本批次現場(chǎng)核查后10個(gè)工作日內，參與核查的部門(mén)及相關(guān)人員對服務(wù)機構的申報資料和現場(chǎng)核查情況進(jìn)行集體評估。經(jīng)集體評估不符合條件的，由市醫療保險經(jīng)辦機構通知服務(wù)機構并說(shuō)明理由。

　?。ㄎ澹┟麊喂荆涸趶V州市醫療保障部門(mén)網(wǎng)站公示符合條件的服務(wù)機構名單，公示期為7天。市醫療保險經(jīng)辦機構在公示期限截止后5個(gè)工作日內，收集、整理公示意見(jiàn)，必要時(shí)再次組織集體評估成員單位研究處理。公示期內未收到舉報或者舉報經(jīng)核查與事實(shí)不符的，確定為預選長(cháng)護定點(diǎn)機構。

　?。┱呒皹I(yè)務(wù)培訓：市醫療保險經(jīng)辦機構對預選長(cháng)護定點(diǎn)機構開(kāi)展相關(guān)政策、業(yè)務(wù)培訓及考試。

　?。ㄆ撸┌惭b系統及目錄維護：預選長(cháng)護定點(diǎn)機構根據市醫療保險經(jīng)辦機構的要求，完成通信鏈路的聯(lián)通及系統建設與實(shí)施相關(guān)工作。

　?。ò耍┖炗喎?wù)協(xié)議：預選長(cháng)護定點(diǎn)機構經(jīng)培訓考試合格、完成目錄對應并在長(cháng)期護理保險信息系統測試驗收通過(guò)后，由市醫療保險經(jīng)辦機構與之簽訂服務(wù)協(xié)議、發(fā)放長(cháng)護定點(diǎn)機構標牌，并向社會(huì )公布。簽訂服務(wù)協(xié)議的長(cháng)護定點(diǎn)機構名單報送市醫療保障行政部門(mén)。

　　預選長(cháng)護定點(diǎn)機構培訓考試不合格，或者因服務(wù)機構原因，在培訓考試合格后80日內不能完成目錄對應及通過(guò)長(cháng)期護理保險信息系統聯(lián)調測試的，不予簽訂服務(wù)協(xié)議。

　　第九條 對集體評估結果有異議的單位或者個(gè)人，可向市醫療保險經(jīng)辦機構提出復核申請。對集體評估結果或者對市醫療保險經(jīng)辦機構復核意見(jiàn)有異議的單位或者個(gè)人，也可向市醫療保障行政部門(mén)提出復核申請。

　　第十條 長(cháng)護定點(diǎn)機構服務(wù)協(xié)議及補充協(xié)議文本，由市醫療保險經(jīng)辦機構根據長(cháng)期護理保險規定及長(cháng)護定點(diǎn)機構服務(wù)范圍擬定，文本內容應當包括服務(wù)管理、費用結算、信息系統管理、監督管理及違約責任、爭議處理、服務(wù)協(xié)議的變更及解除的程序、雙方認為需要約定的其他內容，報市醫療保障行政部門(mén)審定后確定。

　　第十一條 市醫療保險經(jīng)辦機構根據長(cháng)期護理保險政策規定及服務(wù)協(xié)議對參保人員、長(cháng)護定點(diǎn)機構進(jìn)行監督管理和日常巡查，根據本辦法對長(cháng)護定點(diǎn)機構進(jìn)行年度綜合考核，年度綜合考核結果與長(cháng)期護理保險費用結算掛鉤。

　?。ㄒ唬┭膊閮热萑缦拢?/p>

　　1. 參保人員身份信息、日常生活活動(dòng)能力；

　　2. 長(cháng)護定點(diǎn)機構基礎管理情況；

　　3. 為參保人提供長(cháng)期護理保險服務(wù)情況及長(cháng)護對象長(cháng)期護理服務(wù)月度計劃執行情況；

　　4. 信息系統建設及管理情況；

　　5. 市醫療保障部門(mén)根據國家、省、市相關(guān)工作要求規定的其他內容（根據國家、省、市相關(guān)文件執行）。

　?。ǘ┠甓瓤己藘热萑缦拢?/p>

　　1. 基礎管理情況：包括機構長(cháng)護服務(wù)規章制度制定及落實(shí)、長(cháng)護服務(wù)相關(guān)資料文書(shū)管理、參保人身份核對、參保人失能情況初評準確率、護理人員技能培訓、政策宣傳及投訴處理、發(fā)生違規被處理情況等。

　　2. 為參保人員提供長(cháng)期護理保險服務(wù)情況：包括年度服務(wù)總量、護理計劃制定及執行情況、日常護理服務(wù)工作質(zhì)量、參保人滿(mǎn)意度評價(jià)等。

　　3. 信息系統建設及管理情況：包括按要求進(jìn)行信息采集和錄入上傳、保證信息系統運行順暢等。

　　4. 長(cháng)期護理保險費用控制情況：包括長(cháng)護服務(wù)價(jià)格及收費管理、合規開(kāi)展費用申報及結算等。

　　5. 國家、省、市當年度關(guān)于長(cháng)期護理保險服務(wù)的重點(diǎn)工作要求（根據相關(guān)文件執行）。

　　第十二條 市醫療保險經(jīng)辦機構按以下程序對長(cháng)護定點(diǎn)機構進(jìn)行年度綜合考核：

　?。ㄒ唬┌l(fā)布通知：市醫療保險經(jīng)辦機構于當年第四季度發(fā)布有關(guān)開(kāi)展長(cháng)護定點(diǎn)機構年度綜合考核的通知，明確年度考核內容、具體考核項目和評分標準，并組織開(kāi)展年度綜合考核。

　?。ǘ┙M織自評：長(cháng)護定點(diǎn)機構對照年度綜合考核通知進(jìn)行自評。

　?。ㄈ┏修k初評：受委托的第三方機構對承辦管理片區內的長(cháng)護定點(diǎn)機構進(jìn)行初評并提交市醫療保險經(jīng)辦機構。

　?。ㄋ模┈F場(chǎng)考核：市醫療保險經(jīng)辦機構組織對長(cháng)護定點(diǎn)機構進(jìn)行現場(chǎng)考核評分。

　?。ㄎ澹┚C合評審：在現場(chǎng)考核的基礎上，市醫療保險經(jīng)辦機構結合服務(wù)協(xié)議有效期內長(cháng)護定點(diǎn)機構履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行綜合評審評分，并將評審結果報市醫療保障行政部門(mén)。

　?。┙Y果反饋：市醫療保險經(jīng)辦機構將年度綜合考核結果向各長(cháng)護定點(diǎn)機構反饋。

　　第十三條 年度綜合考核成績(jì)分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個(gè)等次。年度綜合考核成績(jì)90分以上（含90分）的為優(yōu)秀；年度綜合考核成績(jì)在80分（含80分）至90分（不含90分）之間的為良好；年度綜合考核成績(jì)在60分（含60分）至80分（不含80分）之間的為合格；年度綜合考核成績(jì)低于60分（不含60分）的為不合格。年度綜合考核等次結果由市醫療保險經(jīng)辦機構向社會(huì )公布。

　　年度綜合考核結果同時(shí)應用于服務(wù)協(xié)議續簽、費用結算等經(jīng)辦管理工作中，具體內容由市醫療保險經(jīng)辦機構與長(cháng)護定點(diǎn)機構通過(guò)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行約定。

　　第十四條 長(cháng)護定點(diǎn)機構應當按照行業(yè)主管部門(mén)的管理和長(cháng)期護理保險相關(guān)規定為參保人員提供長(cháng)期護理服務(wù)，為居住在本市行政區域內符合條件的參保人提供相應的長(cháng)期護理服務(wù)，不得有違反社會(huì )保險規定、長(cháng)期護理保險有關(guān)規定及相關(guān)法律法規的其他情形。長(cháng)護定點(diǎn)機構有發(fā)生違反協(xié)議或違規情形的，由市醫療保險經(jīng)辦機構根據協(xié)議約定予以處理直至解除服務(wù)協(xié)議，違規行為涉及的長(cháng)期護理費用長(cháng)期護理保險基金不予支付，已支付的違規費用由市醫療保險經(jīng)辦機構予以全額追回。

　　第十五條 長(cháng)護定點(diǎn)機構名稱(chēng)、法定代表人或者主要負責人、所有制性質(zhì)、經(jīng)營(yíng)類(lèi)別（營(yíng)利/非營(yíng)利）、服務(wù)區域、參保人基本生活照料收費標準及核定床位數等發(fā)生變化，應當在市場(chǎng)監督管理、民政或衛生健康行政部門(mén)辦理變更手續后30日內，持書(shū)面變更申請、已變更資料原件，到醫療保險經(jīng)辦機構申請辦理變更手續。如涉及所有權轉讓的，應當同時(shí)提交轉讓方和承讓方之間簽訂的長(cháng)期護理保險業(yè)務(wù)相關(guān)的權利義務(wù)承接協(xié)議。

　　長(cháng)護定點(diǎn)機構出現遷移、分立、合并、停業(yè)或者被撤銷(xiāo)、關(guān)閉等情況，應當提前10個(gè)工作日書(shū)面通知市醫療保險經(jīng)辦機構。

　　開(kāi)展機構護理的長(cháng)護定點(diǎn)機構出現服務(wù)地址遷移或開(kāi)展居家護理的長(cháng)護定點(diǎn)機構出現辦公地址遷移的，從地址遷移之日起3個(gè)月內，取得變更后的有效證照，并正常營(yíng)業(yè)，經(jīng)現場(chǎng)核查確認符合本辦法第六條規定的，給予辦理地址變更手續。逾期不辦理的，由市醫療保險經(jīng)辦機構責令整改并視情節給予通報處理，整改合格后準予辦理地址變更手續。

　　第十六條 服務(wù)協(xié)議有效期限一般為2年。服務(wù)協(xié)議執行期間有新增約定事項，通過(guò)補充服務(wù)協(xié)議予以明確。服務(wù)協(xié)議有效期限屆滿(mǎn)前30天內，由醫療保險經(jīng)辦機構與長(cháng)護定點(diǎn)機構雙方協(xié)商續簽服務(wù)協(xié)議。

　　第十七條 長(cháng)護定點(diǎn)機構標牌由市醫療保險經(jīng)辦機構統一制作、管理、頒發(fā)。長(cháng)護定點(diǎn)機構應當妥善懸掛、保管、維護，不得復制、偽造、仿造、轉讓或者損毀，遺失或者意外損毀應當在5個(gè)工作日內向醫療保險經(jīng)辦機構申報。

　　市醫療保險經(jīng)辦機構與長(cháng)護定點(diǎn)機構終止或者解除服務(wù)協(xié)議后的10個(gè)工作日內，長(cháng)護定點(diǎn)機構應當將服務(wù)協(xié)議及標牌交回市醫療保險經(jīng)辦機構處理，并配合做好長(cháng)期護理費用結算、解釋告知等后續工作，保障參保人員合法權益。

　　第十八條 市醫療保障行政部門(mén)根據國家、省、市的長(cháng)期護理保險相關(guān)政策規定，對醫療保險經(jīng)辦機構和長(cháng)護定點(diǎn)機構執行長(cháng)期護理保險政策情況、履行服務(wù)協(xié)議情況、各項監督管理制度的落實(shí)情況等進(jìn)行監督檢查。對于違法違規情形，應當提出整改意見(jiàn)。涉及其他行政部門(mén)職責的，移交相關(guān)部門(mén)處理。

　　第十九條 本辦法自2019年8月1日開(kāi)始施行，有效期至2021年7月31日。