廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市城鄉居民社會(huì )醫療保險辦法的通知

穗府辦規〔2021〕14號

各區人民政府，市政府各部門(mén)、各直屬機構：

　　《廣州市城鄉居民社會(huì )醫療保險辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。實(shí)施中遇到的問(wèn)題，請徑向市醫保局反映。

廣州市人民政府辦公廳

2021年10月13日

廣州市城鄉居民社會(huì )醫療保險辦法

　　第一條 為完善本市社會(huì )醫療保障體系，促進(jìn)城鄉基本醫療保障公共服務(wù)均等化，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》和《廣州市社會(huì )醫療保險條例》，以及國家、省有關(guān)規定，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于下列人員（以下統稱(chēng)城鄉居民）：

　?。ㄒ唬┍臼行姓^域內的各類(lèi)高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校及科研院所等院校（以下統稱(chēng)大中專(zhuān)院校）、中小學(xué)校的全日制在校學(xué)生；

　?。ǘ┚哂斜臼袘?hù)籍且未參加職工社會(huì )醫療保險的城鄉居民，包括未成年人（未滿(mǎn)18周歲的非在校學(xué)生）、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民。

　　第三條 本辦法適用于本市行政區域內的城鄉居民社會(huì )醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保）參保、服務(wù)及其監督管理等活動(dòng)。

　　第四條 市、區人民政府應當將城鄉居民醫保事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃，保障并逐步加大對社會(huì )醫療保險事業(yè)的投入，提高參保人員的社會(huì )醫療保障水平。

　　市、區人民政府應按規定的標準為城鄉居民醫保提供經(jīng)費保障，并納入相關(guān)部門(mén)年度預算。具體標準由市財政部門(mén)與市醫療保障部門(mén)另行制定。

　　全市各級政府應組織本行政區域內城鄉居民依照本辦法參加城鄉居民醫保。

　　第五條 市醫療保障部門(mén)主管本市城鄉居民醫保工作。區政府依法指定本級政府組成部門(mén)負責轄區內城鄉居民醫保的管理和經(jīng)費預算編制工作。

　　市醫療保障經(jīng)辦機構按職能負責城鄉居民參保、資助醫療救助對象參保、就醫管理及待遇支付、基金財務(wù)、數據統計分析、咨詢(xún)、權益記錄等各項經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

　　市、區財政部門(mén)按職能負責政府補貼資金的籌集和對基金財政專(zhuān)戶(hù)的監督管理。

　　市、區教育部門(mén)按職能配合組織發(fā)動(dòng)各類(lèi)學(xué)校辦理參保手續等。

　　街道辦事處、鎮政府應當為轄區居民辦理參保登記、變更以及繳納社會(huì )醫療保險費手續等業(yè)務(wù)。

　　各類(lèi)學(xué)校協(xié)助醫療保障經(jīng)辦機構和社會(huì )醫療保險費征收機構辦理在校學(xué)生社會(huì )醫療保險有關(guān)事務(wù)。

　　市、區發(fā)展和改革、公安、民政、人力資源和社會(huì )保障、衛生健康、退役軍人事務(wù)、政務(wù)服務(wù)數據管理、殘聯(lián)等有關(guān)部門(mén)和組織，按照各自職責分工協(xié)同實(shí)施本辦法。

　　第六條 城鄉居民醫保全市統一政策，統一管理，基金統收統支。

　　第七條 城鄉居民醫保以自然年度（即當年1月1日至當年12月31日）為保險年度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保年度）。

　　第八條 城鄉居民醫?；鸹I集實(shí)行個(gè)人繳費和政府補助相結合。

　　建立繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。城鄉居民醫保每年總體籌資計算公式為繳費基數乘以費率。每一城鄉居民醫保年度以本市上上年度城市常住居民家庭人均可支配收入和農村常住居民家庭人均可支配收入的算術(shù)平均數為繳費基數（以下簡(jiǎn)稱(chēng)繳費基數），費率為2.42%。

　　合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任。在校學(xué)生的個(gè)人繳費率為0.73%，財政補助標準費率為1.69%；其他參保人員的個(gè)人繳費率為0.97%、財政補助標準費率為1.45%。上述計算結果如低于國家或省規定的個(gè)人繳費標準和政府補助標準，按國家或省規定的標準執行。計算結果四舍五入精確到元。

　　城鄉居民醫保個(gè)人繳費標準和政府補助標準，結合本市統籌基金收支情況、醫療費增長(cháng)情況及財政狀況等適時(shí)調整。具體調整方案由市醫療保障部門(mén)與市財政部門(mén)共同制訂，并報市政府批準實(shí)施。

　　第九條 政府補助社會(huì )醫療保險費所需的資金，由全市各級政府共同分擔，納入每年財政預算。

　　納入本市醫療救助金資助范圍的城鄉居民，其個(gè)人應繳納的社會(huì )醫療保險費由醫療救助金資助。

　　鼓勵有條件的農村集體經(jīng)濟組織，對本村集體經(jīng)濟組織成員個(gè)人應繳納的社會(huì )醫療保險費給予補貼。

　　第十條 城鄉居民按以下方式辦理參保登記手續：

　?。ㄒ唬┘w經(jīng)濟組織（或村民委員會(huì )）的城鄉居民，以戶(hù)為單位由集體經(jīng)濟組織（或村民委員會(huì )）統一到所屬街道（鎮）公共服務(wù)機構辦理參保登記手續。

　?。ǘ┘{入本市醫療救助金資助范圍的城鄉居民，由本人或代理人根據申請人救助身份類(lèi)別到所屬街道（鎮）辦理參保登記手續。

　?。ㄈ┏呀?jīng)按本條第（一）（二）項方式參保的在校學(xué)生外，其他在校學(xué)生由所在學(xué)校協(xié)助向醫療保障經(jīng)辦機構申請辦理參保登記手續。

　?。ㄋ模┢渌青l居民，由本人或代理人自主選擇到戶(hù)籍所在地或者本市居住地街道（鎮）公共服務(wù)機構辦理參保登記手續。

　　市醫療保障部門(mén)依法探索推進(jìn)新出生嬰兒預參保登記繳費工作。

　　第十一條 城鄉居民應當在每年9月1日至12月20日辦理次年的參保繳費手續，并按城鄉居民醫保年度足額繳納社會(huì )醫療保險費。

　?。ㄒ唬┘w經(jīng)濟組織（或村民委員會(huì )）的城鄉居民由所在集體經(jīng)濟組織（或村民委員會(huì )）向城鄉居民收取或從集體經(jīng)濟收益分配中代扣代繳個(gè)人應繳納的社會(huì )醫療保險費。集體經(jīng)濟組織（或村民委員會(huì )）在辦理參保登記時(shí)向街道（鎮）公共服務(wù)機構申報銀行繳費賬戶(hù)，由銀行自動(dòng)劃賬繳納社會(huì )醫療保險費。

　?。ǘ┘{入本市醫療救助金資助范圍的城鄉居民，由醫療保障部門(mén)負責繳納社會(huì )醫療保險費。

　?。ㄈ┏呀?jīng)按本條第（一）（二）項方式參保繳費的在校學(xué)生外，其他在校學(xué)生由所在學(xué)校協(xié)助辦理社會(huì )醫療保險費繳納手續。

　?。ㄋ模┢渌青l居民在辦理參保登記時(shí)向街道（鎮）公共服務(wù)機構申報個(gè)人銀行繳費賬戶(hù)，由銀行自動(dòng)劃賬繳費。

　　第十二條 全市各級政府和醫療救助金提供的城鄉居民醫保參保補助資金應按時(shí)足額劃入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)。

　　上述補助資金的具體分擔、劃撥辦法由市財政部門(mén)會(huì )同市醫療保障部門(mén)另行制訂并報市政府批準后實(shí)施。

　　第十三條 城鄉居民醫保年度內發(fā)生下列情形的城鄉居民，可在當年度內按全年度繳費標準參保繳費：

　?。ㄒ唬┙K止職工社會(huì )醫療保險關(guān)系的人員；

　?。ǘ┍臼行姓^域外轉入本市各類(lèi)學(xué)校全日制就讀的學(xué)生；

　?。ㄈ┬鲁錾鷭雰?；

　?。ㄋ模┬逻w入戶(hù)人員；

　?。ㄎ澹┬略龅尼t療救助對象；

　?。┙?jīng)醫療保障經(jīng)辦機構確認需在當年度內繳費參保的其他人員。

　　第十四條 城鄉居民醫保參保人員可按規定享受住院、指定單病種、門(mén)診特定病種、普通門(mén)診（含急診，下同）以及符合計劃生育政策規定的生育醫療待遇。

　　第十五條 參保人員享受城鄉居民醫保待遇時(shí)間規定如下：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T在規定的時(shí)間內足額繳納社會(huì )醫療保險費的，次年1月1日至12月31日期間享受相應的城鄉居民醫保待遇；未按時(shí)繳納社會(huì )醫療保險費的，次年停止享受城鄉居民醫保待遇。年度中期參保繳費人員自繳費次月開(kāi)始享受相應的城鄉居民醫保待遇。

　?。ǘ┬鲁錾鷭雰涸诔錾蘸?0天內參保并繳納了當年度社會(huì )醫療保險費的，從出生之日起享受相應的城鄉居民醫保待遇。新出生嬰兒從出生到辦理參保登記時(shí)跨兩個(gè)城鄉居民醫保年度的，足額繳納兩個(gè)年度的社會(huì )醫療保險費后，從出生之日起享受相應的2個(gè)年度城鄉居民醫保待遇；只繳納出生次年社會(huì )醫療保險費的，自出生次年1月1日起開(kāi)始享受相應的城鄉居民醫保待遇。

　?。ㄈ┪磪⒓颖臼谐青l居民醫保的秋季新入學(xué)學(xué)生，入學(xué)當年在規定的繳費期內足額繳納下一年度社會(huì )醫療保險費的，自當年9月1日開(kāi)始享受相應的城鄉居民醫保待遇。未參加本市城鄉居民醫保的春季新入學(xué)學(xué)生，在入學(xué)當年6月30日前足額繳納當年度社會(huì )醫療保險費的，從入學(xué)之日起開(kāi)始享受相應的城鄉居民醫保待遇。

　?。ㄋ模┮褏⒓颖臼谐青l居民醫保的人員，在城鄉居民醫保年度內參加職工社會(huì )醫療保險的，在享受職工社會(huì )醫療保險待遇期間不再享受城鄉居民醫保待遇。

　?。ㄎ澹┰诔青l居民醫保年度內新增的本市醫療救助對象，在完成城鄉居民醫保參保登記、做好身份標識之日起即可享受相應的城鄉居民醫保待遇。

　　第十六條 城鄉居民醫保統籌基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)統籌基金）支付基本醫療費用，應當符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄及醫療服務(wù)設施范圍的相關(guān)規定。

　　統籌基金支付門(mén)診特定病種基本醫療費用，應當符合社會(huì )醫療保險門(mén)診特定病種目錄范圍相關(guān)規定。

　　統籌基金支付符合計劃生育政策規定的生育醫療費用，應當符合生育保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄及社會(huì )醫療保險的相關(guān)規定。

　　第十七條 參保人員使用基本醫療保險乙類(lèi)藥品、特殊診療項目及特殊醫用材料，個(gè)人先自付費用比例按以下規定執行：

　?。ㄒ唬┦褂没踞t療保險藥品目錄范圍中的乙類(lèi)藥品，個(gè)人先自付費用比例為15%；

　?。ǘ┦褂没踞t療保險診療項目范圍中統籌基金支付部分費用的診療項目，個(gè)人先自付費用比例為：治療項目20%，檢查項目30%，可單獨收費的一次性醫用材料30%，安裝各種人造器官和體內置放材料50%。

　　參保人員在經(jīng)衛生健康部門(mén)批準實(shí)施國家基本藥物制度、并實(shí)行了基本藥物零差率銷(xiāo)售的社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構就醫，使用基本藥物發(fā)生的費用，統籌基金的支付比例在相應規定標準基礎上增加10%。

　　第十八條 參保人員每次住院基本醫療費用統籌基金的起付標準（以下簡(jiǎn)稱(chēng)住院起付標準），按以下規定確定：

　?。ㄒ唬┮患夅t療機構150元，二級醫療機構300元，三級醫療機構500元；

　?。ǘ﹨⒈Ｈ嗣看巫≡褐Ц兑淮纹鸶稑藴?，連續住院治療時(shí)間每超過(guò)90天需重新支付一次起付標準；

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ嗽趯?zhuān)科醫院連續住院治療結核病的，每超過(guò)180天需重新支付一次起付標準；

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ艘蚓癫≡诒臼芯癫?zhuān)科醫療機構或指定綜合性醫療機構精神病專(zhuān)區住院治療的，無(wú)需支付起付標準。

　　第十九條 參保人員住院起付標準以上的基本醫療費用，統籌基金按以下比例支付：

　　未成年人及在校學(xué)生按一級醫療機構90%、二級醫療機構85%、三級醫療機構80%的比例支付；其他城鄉居民按一級醫療機構90%、二級醫療機構80%、三級醫療機構70%的比例支付。

　　參保人員每次住院納入基本醫療費用計算的檢驗檢查費用，按醫療機構級別設置最高支付限額，一級醫療機構500元，二級醫療機構1000元，三級醫療機構1500元；因精神病在本市精神病專(zhuān)科醫療機構或指定綜合性醫療機構精神病專(zhuān)區住院治療的，不設檢驗檢查費用最高支付限額。

　　第二十條 參保人員按規定就醫發(fā)生指定單病種、門(mén)診特定病種基本醫療費用，由統籌基金按規定比例支付。

　　具體病種和項目范圍、準入標準、支付標準及辦法，由市醫療保障部門(mén)會(huì )同市財政、衛生健康等部門(mén)按規定的權限、程序另行制定，并向社會(huì )公布。

　　動(dòng)物致傷的狂犬病暴露者在門(mén)診接種狂犬病疫苗，統籌基金按參保人員相應的住院基本醫療費用支付比例支付，不設起付標準，每人每年最高支付200元，納入年度最高支付限額。

　　第二十一條 未成年人及在校學(xué)生應選擇1家基層醫療機構作為其普通門(mén)診就醫的選定醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)選定基層醫療機構），選擇1家其他定點(diǎn)醫療機構作為其普通門(mén)診專(zhuān)科就醫的選定醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)選定的其他醫療機構）。未成年人及在校學(xué)生在指定的專(zhuān)科醫療機構進(jìn)行相應專(zhuān)科門(mén)診就醫不受選點(diǎn)限制。

　　其他城鄉居民選擇1家基層醫療機構作為其普通門(mén)診就醫的選定醫療機構。

　　社區醫療衛生服務(wù)中心統一管理的社區醫療衛生服務(wù)站、鎮衛生院實(shí)行鎮村一體化管理的村衛生站，可作為社區醫療衛生服務(wù)中心或鎮衛生院普通門(mén)診醫療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。

　　第二十二條 普通門(mén)診統籌待遇按以下規定執行：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T按規定就醫發(fā)生的普通門(mén)診藥品費用，由統籌基金按以下規定支付：

　　未成年人及在校學(xué)生在選定基層醫療機構門(mén)診就醫按80%比例支付；經(jīng)選定基層醫療機構轉診后30日內在選定的其他醫療機構和指定專(zhuān)科醫療機構門(mén)診就醫按50%比例支付，未經(jīng)選定基層醫療機構轉診直接到選定的其他醫療機構和指定專(zhuān)科醫療機構門(mén)診就醫按40%比例支付；自2022年1月1日起，經(jīng)選定基層醫療機構轉診后30日內在選定的其他醫療機構和指定專(zhuān)科醫療機構門(mén)診就醫按55%比例支付，未經(jīng)選定基層醫療機構轉診直接到選定的其他醫療機構和指定專(zhuān)科醫療機構門(mén)診就醫按50%比例支付。

　　其他居民在選定醫療機構門(mén)診就醫按60%比例支付。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T在經(jīng)衛生健康部門(mén)批準實(shí)施基本藥物制度，并實(shí)行基本藥物零差率銷(xiāo)售的定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫，一般診療費按70%比例支付。

　?。ㄈ┙y籌基金支付的普通門(mén)診費用，未成年人及在校學(xué)生每人每年不超過(guò)1000元，其他城鄉居民每人每年不超過(guò)600元。

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T在患病住院治療期間，不得同時(shí)享受普通門(mén)診統籌待遇；參保人員享受門(mén)診特定病種統籌待遇的部分，統籌基金不再重復支付普通門(mén)診統籌待遇。

　　第二十三條 大中專(zhuān)院校學(xué)生普通門(mén)診也可選擇按以下辦法管理：

　?。ㄒ唬┐笾袑?zhuān)院校自主選擇本校醫療機構或其他醫療機構（以下統稱(chēng)學(xué)校選定醫療機構）為本校學(xué)生提供普通門(mén)診醫療服務(wù)，并與醫療保障經(jīng)辦機構簽訂協(xié)議。大中專(zhuān)院校應當制定相應的普通門(mén)診醫療管理辦法，明確管理機構及職責、門(mén)診就醫管理、就診及費用信息登記、門(mén)診轉診及零星報銷(xiāo)等內容。

　?。ǘ┙y籌基金向大中專(zhuān)院校按參保學(xué)生人數限額支付普通門(mén)診醫療保險資金（以下統稱(chēng)普通門(mén)診專(zhuān)項資金），由大中專(zhuān)院校統籌管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。普通門(mén)診專(zhuān)項資金年度清算結余部分須結轉使用，超支部分統籌基金不予補償。普通門(mén)診專(zhuān)項資金限額支付標準，由市醫療保障部門(mén)根據大中專(zhuān)院校學(xué)生實(shí)際發(fā)生的普通門(mén)診費用情況及統籌基金收支情況等依法確定。

　?。ㄈW(xué)校選定醫療機構按照普通門(mén)診藥品目錄及社會(huì )醫療保險有關(guān)規定為大中專(zhuān)院校學(xué)生提供普通門(mén)診醫療服務(wù)。大中專(zhuān)院校學(xué)生在學(xué)校選定醫療機構就醫發(fā)生的普通門(mén)診費用，普通門(mén)診專(zhuān)項資金的支付比例不得低于90%；在其他醫療機構就醫發(fā)生的普通門(mén)診費用，普通門(mén)診專(zhuān)項資金的支付比例由大中專(zhuān)院校依法確定。

　?。ㄋ模┌瓷鲜鲛k法享受普通門(mén)診待遇的大中專(zhuān)院校學(xué)生因畢業(yè)、退學(xué)等情況的，可到本市醫療保障經(jīng)辦機構辦理普通門(mén)診醫療機構選定手續后，按規定到其選定醫療機構享受相應的普通門(mén)診待遇。

　　第二十四條 參保人員在本市發(fā)生符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠的住院醫療費用，按照生育保險醫療費支付的項目和目錄范圍及本辦法規定的標準執行；統籌基金支付產(chǎn)前門(mén)診檢查的具體項目參照生育保險規定的診療項目執行，不分甲、乙類(lèi)。

　　享受產(chǎn)前門(mén)診檢查醫療待遇的參保人員，選定1家本市生育保險指定的社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構就醫，產(chǎn)前門(mén)診檢查選點(diǎn)及改點(diǎn)手續參照普通門(mén)診有關(guān)規定辦理。產(chǎn)前門(mén)診檢查相關(guān)醫療費用，統籌基金按50%的標準支付，統籌基金支付每人每孕次300元。

　　第二十五條 在一個(gè)城鄉居民醫保年度內，參保人員住院、指定單病種、門(mén)診特定病種、普通門(mén)診以及符合計劃生育政策規定的生育醫療費用，統籌基金年度累計最高支付限額為繳費基數的6倍。

　　第二十六條 本辦法參保人員就醫管理、醫療費用結算及定點(diǎn)醫療機構管理等規定，按照本市社會(huì )醫療保險有關(guān)規定執行。參保人員普通門(mén)診選點(diǎn)規定，由市醫療保障部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)根據國家、省有關(guān)要求，結合本市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、統籌基金收支情況等依法適時(shí)調整。

　　參保人員未按規定辦理異地就醫備案手續發(fā)生的住院、門(mén)診特定病種基本醫療費用，統籌基金按35%比例支付，相應的起付標準為1000元。

　　第二十七條 醫療保障經(jīng)辦機構和社會(huì )醫療保險費征收機構等部門(mén)應提高線(xiàn)上服務(wù)適老化水平，優(yōu)化線(xiàn)下服務(wù)模式，保障老年人、重度殘疾人等特殊人群順暢便捷辦理社會(huì )醫療保險業(yè)務(wù)。堅持線(xiàn)上與線(xiàn)下結合，推進(jìn)參保人員辦理參保登記、申報繳費、查詢(xún)信息、欠費提醒等“一次不用跑”。

　　第二十八條 建立城鄉居民大病醫療保險制度，具體辦法另行制訂。

　　第二十九條 統籌基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，單獨建賬，獨立核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

　　統籌基金當年出現缺口時(shí)，不足部分先從城鄉居民醫?；鸺韧Y余中劃撥，沒(méi)有結余或結余不足時(shí)，由全市各級政府按規定給予補貼。

　　第三十條 在本市居住的，廣東省人才優(yōu)粵卡或廣州市高層次人才證持有人的未就業(yè)配偶及子女、持有永久居留證外國人以及辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民參照本辦法執行。國家、省另有規定的，從其規定。

　　第三十一條 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年?！稄V州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市城鄉居民社會(huì )醫療保險辦法的通知》（穗府辦規〔2017〕24號）同時(shí)廢止。