中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市

門(mén)診基本醫療保險辦法的通知

中府〔2013〕57號

火炬開(kāi)發(fā)區管委會(huì )，各鎮政府、區辦事處，市各有關(guān)單位：

　　《中山市門(mén)診基本醫療保險辦法》業(yè)經(jīng)市政府同意，現印發(fā)給你們，請遵照執行。執行中遇到的問(wèn)題，請徑向市人力資源和社會(huì )保障局反映。

中山市人民政府

2013年6月17日

中山市門(mén)診基本醫療保險辦法

　　第一條　為完善我市社會(huì )醫療保險制度，保障城鎮職工、城鄉居民及其他社會(huì )成員基本醫療需求，在基本醫療保險制度基礎上，建立門(mén)診統籌制度，根據國家、省有關(guān)文件精神，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于本市行政區域內的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟組織（以下統稱(chēng)“用人單位”），以及用人單位職工、本市戶(hù)籍城鄉居民（不含隨用人單位已參加門(mén)診基本醫療保險的人員，下同）、已參加本市基本醫療保險的達到國家法定退休年齡非本市戶(hù)籍人員、各類(lèi)全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶(hù)籍學(xué)生（以下統稱(chēng)參保人）。

　　本市戶(hù)籍應征服兵役的人員暫不按本辦法參加門(mén)診基本醫療保險。法律法規另有規定的，從其規定。

　　第三條　市人力資源社會(huì )保障部門(mén)是門(mén)診基本醫療保險的行政主管部門(mén)，負責本辦法的組織實(shí)施；市衛生部門(mén)負責組織協(xié)調各鎮（區）社區衛生服務(wù)站建設布點(diǎn)工作；市社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責門(mén)診基本醫療保險基金的管理和待遇給付等工作；各鎮（區）社會(huì )保險經(jīng)辦機構、鎮（區）級醫療機構配備相應人員，負責轄區內實(shí)施門(mén)診基本醫療保險的具體工作。

　　市財政、地稅、食品藥品監管、審計、民政、教育等部門(mén)按照各自職責協(xié)同實(shí)施本辦法。

　　第四條　門(mén)診基本醫療保險遵循用人單位與個(gè)人繳費、集體扶持、政府補貼相結合的原則；堅持以收定支，收支平衡的原則；堅持參保人義務(wù)與權利相對應的原則；堅持重點(diǎn)解決參保人常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病門(mén)診醫療部分費用的原則；堅持就近就醫，方便管理的原則；堅持逐步推進(jìn)，最終實(shí)現全覆蓋的原則。

　　第五條　設立門(mén)診基本醫療保險基金，實(shí)行全市統籌使用。門(mén)診基本醫療保險基金由下列各項構成： 

　?。ㄒ唬┯萌藛挝焕U納的門(mén)診基本醫療保險費；

　?。ǘ﹤€(gè)人繳納的門(mén)診基本醫療保險費；

　?。ㄈ┦?、鎮（區）兩級財政補貼；

　?。ㄋ模╅T(mén)診基本醫療保險基金的利息；

　?。ㄎ澹┮婪{入門(mén)診基本醫療保險基金的其他收入。

　　門(mén)診基本醫療保險不設置個(gè)人醫療賬戶(hù)。

　　第六條　門(mén)診基本醫療保險費以上年度全市職工月平均工資為繳費基數（繳費基數取整至百位數，十位和個(gè)位數下調為零）乘以0.5%計算，分別按以下比例繳納：

　?。ㄒ唬┯萌藛挝话蠢U費基數0.2%的比例繳納，在職職工按繳費基數0.2%的比例繳納，市、鎮（區）兩級財政各按繳費基數的0.05%對當月參保繳費的在職職工給予補貼；

　?。ǘ┍臼袘?hù)籍城鄉居民個(gè)人按繳費基數0.2%的比例繳納，市、鎮（區）兩級財政各按繳費基數的0.15%對當月參保繳費的本市戶(hù)籍城鄉居民給予補貼； 

　?。ㄈ┮褏⒓颖臼谢踞t療保險達到國家法定退休年齡的非本市戶(hù)籍人員，以個(gè)人身份參加門(mén)診基本醫療保險的，按繳費基數0.5%的比例繳納；

　?。ㄋ模└黝?lèi)全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶(hù)籍學(xué)生按繳費基數0.2%的比例繳納，省屬和市屬學(xué)校參保學(xué)生的政府財政補貼部分，由市級財政按繳費基數0.3%給予補貼；鎮（區）屬學(xué)校參保學(xué)生的政府補貼部分，由所在鎮（區）財政按繳費基數0.3%給予補貼。

　　第七條　門(mén)診基本醫療保險費不得減免。

　　第八條　實(shí)行一級財政管理體制的鎮（區），市財政不再負擔門(mén)診基本醫療保險補貼經(jīng)費，市財政補貼的份額由鎮（區）財政承擔。

　　第九條　門(mén)診基本醫療保險繳費基數和繳費比例，可根據本市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、醫療消費水平以及門(mén)診基本醫療保險基金支出情況，由市人力資源社會(huì )保障部門(mén)提出方案，報請市政府批準后作相應調整。

　　第十條　參加失業(yè)保險的參保人失業(yè)后，在按月領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的門(mén)診基本醫療保險費，個(gè)人繳納的部分從領(lǐng)取的失業(yè)保險金中代收代繳。

　　第十一條　城鎮職工由所在用人單位負責辦理參保登記手續；本市戶(hù)籍城鄉居民以家庭戶(hù)為參保單位辦理參保繳費手續；各類(lèi)全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶(hù)籍學(xué)生由所在學(xué)校負責辦理參保繳費手續（以下統稱(chēng)“參保單位”）。辦理門(mén)診基本醫療保險參保手續時(shí)，參保單位內所有人員均應參保。

　　參加門(mén)診基本醫療保險的參保單位或個(gè)人，如不再參加門(mén)診基本醫療保險的，應于當年5月23日前到市社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理參保變更手續。

　　第十二條　門(mén)診基本醫療保險年度與基本醫療保險年度相同。每月1日至25日為當月門(mén)診基本醫療保險參保繳費時(shí)間。

　　第十三條　參保人繳納門(mén)診基本醫療保險費，由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構指定銀行代收或由地稅部門(mén)征收。

　　市、鎮（區）財政承擔的門(mén)診基本醫療保險費補貼，由財政部門(mén)按參保人員名冊統一核付。市、鎮（區）財政部門(mén)應將本級財政承擔的門(mén)診基本醫療保險費補貼納入當年財政預算，其中鎮（區）級財政承擔的門(mén)診基本醫療保險費補貼，由市財政在返還鎮（區）稅收分成中予以扣收，并按時(shí)統一劃入門(mén)診基本醫療保險基金專(zhuān)戶(hù)。

　　第十四條　門(mén)診基本醫療保險費納入市財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。任何單位和個(gè)人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責令如數歸還外，還須依法追究其行政、法律責任。

　　第十五條　各鎮政府（區辦事處）或參保單位可根據自身經(jīng)濟情況，對個(gè)人繳費部分給予補助。

　　本市戶(hù)籍低保戶(hù)、城鎮“三無(wú)人員”（指無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍養人或撫養人的城鎮居民）、低收入家庭成員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人，納入扶貧助學(xué)范圍的各類(lèi)全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶(hù)籍學(xué)生，個(gè)人繳費部分由城鄉基本醫療救助金支付，農村五保戶(hù)個(gè)人繳費部分由鎮（區）財政負擔。低保戶(hù)、城鎮“三無(wú)人員”、低收入家庭成員及喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、農村五保戶(hù)的個(gè)人繳費部分由鎮（區）按參保人數補貼到村（社區），納入扶貧助學(xué)范圍的各類(lèi)全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶(hù)籍學(xué)生，個(gè)人繳費部分由相關(guān)部門(mén)按參保人數申領(lǐng)后補貼到學(xué)校。

　　第十六條　門(mén)診基本醫療保險實(shí)行門(mén)診費用包干制度。市社會(huì )保險經(jīng)辦機構根據各鎮（區）級定點(diǎn)醫療機構或鎮（區）主管村（社區）衛生服務(wù)站的機構申報的包干參保人數，將門(mén)診醫療包干費在預留5%作為質(zhì)量保證金后，全額撥付其統籌分配。

　　第十七條　因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災害等因素造成急、危、重病人劇增，導致定點(diǎn)醫療機構因救治所發(fā)生的醫療費用超出門(mén)診醫療包干費用時(shí)，由市政府協(xié)調解決。

　　第十八條　門(mén)診基本醫療保險基金及其營(yíng)運收益、門(mén)診基本醫療保險各項待遇，按國家規定免征稅費。

　　第十九條　參保人按規定繳納門(mén)診基本醫療保險費后，自繳費次月1日起，享受本辦法規定的醫療保險待遇。參保人停止繳納門(mén)診基本醫療保險費，自停止繳交月的次月1日起，不再享受相應的醫療保險待遇。

　　  第二十條　參保人門(mén)診就醫，原則上應到村（社區）定點(diǎn)醫療機構診治；病情需要的，可到鎮（區）級定點(diǎn)醫療機構就醫。

　　第二十一條  參保人應選定鎮（區）內存在管轄關(guān)系的一家鎮（區）級定點(diǎn)醫療機構及一家村（社區）定點(diǎn)醫療機構就醫。參保人如需變更就醫點(diǎn)的，應按有關(guān)規定辦理變更手續，自辦理變更手續的次月起，到變更后的定點(diǎn)醫療機構就醫，按規定享受相應的醫保待遇。

　　參保人選擇的就醫點(diǎn)所在鎮（區）未設鎮（區）級醫療機構的，只能選擇一家村（社區）定點(diǎn)醫療機構就醫，不能再選擇其他鎮（區）的鎮（區）級定點(diǎn)醫療機構就醫。

　　市級醫療機構下轄的醫療門(mén)診部，暫不納入門(mén)診基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構范圍。

　　第二十二條　門(mén)診基本醫療保險報銷(xiāo)范圍包括：

　?。ㄒ唬┦褂靡幎ǚ秶鷥人幤匪l(fā)生的費用；

　?。ǘ┘∪庾⑸?、皮下注射、皮內注射、靜脈輸液（含一次性注射器、輸液器）、換藥、清創(chuàng )縫合所發(fā)生的費用；

　?。ㄈ┭撼Ｒ?、尿常規、大便常規、非數字化X光（透視及照片）、黑白B超、心電圖檢查、氧氣吸入（低流量給氧、中流量給氧、高流量給氧）、糖尿定性試驗、電腦血糖監測及局部浸潤麻醉所發(fā)生的費用。

　　第二十三條　參保人每次就診發(fā)生屬報銷(xiāo)范圍內的門(mén)診醫療費用，在村（社區）定點(diǎn)醫療機構就醫的，門(mén)診基本醫療保險基金支付80%，個(gè)人自付20%；在鎮（區）級定點(diǎn)醫療機構就醫的，門(mén)診基本醫療保險基金支付20%，個(gè)人自付80%。

　　第二十四條　參保人連續繳納門(mén)診基本醫療保險費不滿(mǎn)1年的，門(mén)診基本醫療保險年度累計支付限額為上年度全市職工年平均工資的0.03倍；連續繳納門(mén)診基本醫療保險費滿(mǎn)1年以上（含1年）的，門(mén)診基本醫療保險年度累計支付限額為上年度全市職工年平均工資的0.05倍（年度累計支付限額取整至個(gè)位數，小數點(diǎn)后位數下調為零）。

　　第二十五條　門(mén)診基本醫療保險待遇的調整，由市人力資源社會(huì )保障部門(mén)提出具體方案，報請市政府批準后執行。

　　第二十六條　定點(diǎn)醫療機構建立信息化管理系統，對門(mén)診基本醫療保險實(shí)行信息化管理。

　　第二十七條　參保人在定點(diǎn)醫療機構就診，應出示本人社會(huì )保障卡，并憑本人社會(huì )保障卡進(jìn)行費用結算。

　　第二十八條　基層醫療衛生機構實(shí)施國家基本藥物制度，實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售，將現有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費后，一般診療費納入門(mén)診基本醫療保險基金支付范圍。

　　第二十九條　異地工作的在職職工或異地定居的退休職工參保人，可到市社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理異地工作或定居登記手續。自辦理異地登記手續的次月起，由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構按當月繳費標準按月劃入其個(gè)人銀行存折賬戶(hù)包干使用，不再按本辦法規定享受相應的門(mén)診基本醫療保險待遇。

　　第三十條　逐月繳納基本醫療保險費的用人單位退休人員，由用人單位按當月繳費標準逐月全額繳納門(mén)診基本醫療保險費。

　　第三十一條　參保人中斷繳費3個(gè)月以?xún)?，重新參保繳費的，視為連續參保；中斷繳費3個(gè)月以上，重新參保繳費的，視為重新參保，連續繳費時(shí)間自繳費之日重新計算。

　　第三十二條　門(mén)診基本醫療保險的藥品目錄及支付比例、醫療費用結算辦法及定點(diǎn)醫療機構管理辦法由市人力資源社會(huì )保障部門(mén)另行制定。

　　第三十三條　定點(diǎn)醫療機構為門(mén)診基本醫療保險參保人提供醫療服務(wù)時(shí)，應嚴格執行《中山市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理規定》和《中山市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議書(shū)》的有關(guān)規定。

　　第三十四條　建立舉報投訴制度，并在各定點(diǎn)醫療機構設立舉報箱。對投訴事項要及時(shí)予以調查、處理和回復。

　　第三十五條　市社會(huì )保險基金監督委員會(huì )是門(mén)診基本醫療保險基金的監督組織，依法監督門(mén)診基本醫療保險基金的籌集、管理和使用。

　　第三十六條　市審計局依法對門(mén)診基本醫療保險基金收支情況進(jìn)行審計監督。

　　第三十七條　定點(diǎn)醫療機構或參保人因違反規定套取門(mén)診基本醫療保險基金，導致門(mén)診基本醫療保險基金不合理支付的，除追回所涉金額外，按有關(guān)規定進(jìn)行處理；情節嚴重的，依法追究刑事責任。

　　第三十八條　市人力資源社會(huì )保障部門(mén)依照本辦法制定實(shí)施細則。

　　第三十九條　本辦法自2013年7月1日起實(shí)施，2013年6月按原繳費標準征收，享受相應的醫保待遇。2011年6月1日起施行的《中山市門(mén)診基本醫療保險暫行辦法》（中府〔2011〕54號）同時(shí)廢止。