廣東省衛生廳關(guān)于醫院評審的實(shí)施細則（試行）

　?。◤V東省衛生廳2012年8月8日以粵衛〔2012〕112號發(fā)布　自發(fā)布之日起施行）

　　第一條　為加強對醫院的監督管理，提高服務(wù)水平，保證醫療質(zhì)量和醫療安全，促進(jìn)醫院可持續發(fā)展，根據國務(wù)院《醫療機構管理條例》及衛生部《醫療機構管理條例實(shí)施細則》和《醫院評審暫行辦法》等制定本細則。

　　第二條　本省轄區內的各級各類(lèi)醫院（含綜合醫院、婦幼保健院、中醫院、專(zhuān)科醫院）按本細則申請評審。

　　未制定標準的專(zhuān)科醫院不納入評審范圍。

　　第三條　醫院評審堅持公正、公平、公開(kāi)的原則。

　　第四條　醫院評審有效期四年，實(shí)行不定期考核管理。醫院取得《醫療機構執業(yè)許可證》三年后方可申請評審。

　　醫院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執業(yè)滿(mǎn)三年方可按照變更后級別申請首次評審。

　　第五條　地級以上市衛生行政部門(mén)根據本行政區域的服務(wù)人口、醫療資源、醫療需求和現有醫療機構的分布情況制定《醫療機構設置規劃》，明確醫院的數量、規模、布局和功能。

　　第六條　《醫療機構設置規劃》須報省級衛生行政部門(mén)審核同意后報當地政府批準。

　　第七條　各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。

　　第八條　衛生行政部門(mén)負責醫院評審的組織領(lǐng)導、監督管理等工作，成立醫院評審領(lǐng)導小組，并建立專(zhuān)家庫。

　　醫院評審領(lǐng)導小組根據綜合性醫院、婦幼保健院、中醫院及專(zhuān)科醫院的性質(zhì)，設置評審辦公室，負責受理、資質(zhì)審查、抽取評審專(zhuān)家和審核工作。

　　醫院評審工作可委托適宜的第三方機構負責。

　　第九條　醫院評審實(shí)行分級負責制度。省級評審領(lǐng)導小組負責評審三級醫院；地級市評審領(lǐng)導小組負責評審二級及以下的醫院，評審結果報省級衛生行政部門(mén)審核。上級醫院評審領(lǐng)導小組對下級醫院評審領(lǐng)導小組的工作進(jìn)行監督和指導，對下級評審工作進(jìn)行抽查。

　　第十條　省級評審領(lǐng)導小組設組長(cháng)1名，副組長(cháng)、成員若干人。組長(cháng)由省衛生廳廳長(cháng)兼任，副組長(cháng)由主管副廳長(cháng)兼任，成員由省衛生廳有關(guān)職能部門(mén)擔任。

　　第十一條　醫院評審專(zhuān)家庫由衛生行政部門(mén)、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì )、醫療保險機構、社會(huì )評估機構、醫療機構等方面的專(zhuān)家和群眾代表組成，采取各級衛生行政部門(mén)提名與醫院、社會(huì )推薦相結合的方式產(chǎn)生，由衛生行政部門(mén)選聘。

　　第十二條　醫院評審專(zhuān)家庫成員應具備以下條件：

　?。ㄒ唬﹫猿衷瓌t，作風(fēng)正派，責任心強；

　?。ǘ┯嗅t院管理經(jīng)驗或較高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，綜合素質(zhì)好；

　?。ㄈ┡R床專(zhuān)家應具備高級專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，管理專(zhuān)家應為從事醫院管理工作三年以上的科級以上管理干部；

　?。ㄋ模┥鐣?huì )保險機構、評價(jià)機構和群眾代表由熟悉醫療衛生情況的有關(guān)人員參加；

　?。ㄎ澹┠挲g在65歲以下。

　　第十三條　評審專(zhuān)家應當按照規定參加衛生行政部門(mén)和評審組織舉辦的培訓、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

　　第十四條　醫院評審專(zhuān)家由衛生行政部門(mén)聘任。評審專(zhuān)家應遵守國家法律法規及廉政建設的規定，按醫院評審的實(shí)施細則和評審標準，做好評審工作。

　　第十五條　衛生行政部門(mén)應當按年度制訂評審計劃，并報上級衛生行政部門(mén)備案。評審計劃包括：本年度參加評審的醫院名冊；本年度評審工作的時(shí)間安排；年度評審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案等。

　　第十六條　評審采取醫院自行申報，評審組織考核評審的方式。

　?。ㄒ唬┳圆樽栽u申報。醫院根據各醫院評審標準進(jìn)行不少于6個(gè)月的自查自評，自評得分達到申請等級標準的，經(jīng)同級衛生行政部門(mén)審核同意，向負責評審的衛生行政部門(mén)提交申請材料，包括：

　　1．醫院評審申請書(shū)；

　　2．醫院自評報告；

　　3．評審周期內接受衛生行政部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)檢查、指導結果及整改情況；

　　4．評審周期內各年度出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫療質(zhì)量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息。

　?。ǘ┵Y格審查。負責評審的衛生行政部門(mén)對醫院提交的材料進(jìn)行資格審核后，根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見(jiàn)：

　　1．申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個(gè)工作日內書(shū)面告知醫院需要補正的材料及提交期限；醫院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

　　2．申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照衛生行政部門(mén)的書(shū)面告知進(jìn)行補正符合要求的，應當在10個(gè)工作日內予以受理。

　?。ㄈ┵Y格審查合格的醫院，衛生行政部門(mén)在受理評審申請后的20個(gè)工作日內向醫院發(fā)出受理評審通知，明確評審時(shí)間和日程安排。

　?。ㄋ模┬l生行政部門(mén)對醫院發(fā)出評審受理通知后，應當于5個(gè)工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從醫院評審專(zhuān)家庫中抽取專(zhuān)家組建評審小組，在規定時(shí)間內完成評審工作。

　　第十七條　評審專(zhuān)家與被評審醫院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應當主動(dòng)提出回避申請。醫院也可向衛生行政部門(mén)提出對評審專(zhuān)家的回避申請。評審專(zhuān)家的回避制度由我廳另行制定。

　　第十八條　醫院周期性評審包括對醫院的書(shū)面評價(jià)、醫療信息統計評價(jià)、現場(chǎng)評價(jià)和社會(huì )評價(jià)等方面的綜合評審。

　?。ㄒ唬?shū)面評價(jià)的內容和項目包括：評審申請材料；不定期重點(diǎn)評價(jià)結果及整改情況報告；接受省級以上衛生行政部門(mén)組織的專(zhuān)科評價(jià)、技術(shù)評估等的評價(jià)結果；接受地市級以上衛生行政部門(mén)設立的醫療質(zhì)量評價(jià)控制組織檢查評價(jià)結果及整改情況；

　?。ǘ┽t療信息統計評價(jià)的內容和項目包括：各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；醫院運行、患者安全、醫療質(zhì)量及合理用藥等監測指標；利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價(jià)醫院績(jì)效；

　?。ㄈ┈F場(chǎng)評價(jià)的主要內容包括：醫院基本標準符合情況；醫院評審標準符合情況；醫院圍繞以病人為中心開(kāi)展各項工作的情況；與公立醫院改革相關(guān)工作開(kāi)展情況；

　?。ㄋ模┥鐣?huì )評價(jià)的主要內容和項目包括：地方政府開(kāi)展的醫療機構行風(fēng)評議結果；衛生行政部門(mén)開(kāi)展或者委托第三方社會(huì )調查機構開(kāi)展的患者滿(mǎn)意度調查結果。

　　第十九條　現場(chǎng)評價(jià)采取聽(tīng)取醫院匯報、醫務(wù)人員座談、現場(chǎng)考核、查閱資料、完成指令性任務(wù)和履行公共衛生職能情況調查、理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項目評估等方式。醫院應向評審小組提供所需的各種真實(shí)資料和情況。

　　第二十條　評審小組根據評審標準進(jìn)行考核評審，提出評審意見(jiàn)和建議，對存在問(wèn)題應客觀(guān)、詳細注明情況，并由評審小組長(cháng)簽字后向評審領(lǐng)導小組提交評審報告。

　　評審工作報告應當包括：

　?。ㄒ唬┰u審工作概況；

　?。ǘ?shū)面評價(jià)、醫療信息統計評價(jià)、現場(chǎng)評價(jià)及社會(huì )評價(jià)結果；

　?。ㄈ┍辉u審醫院的總分及評審結論建議；

　?。ㄋ模┍辉u審醫院存在的主要問(wèn)題、整改意見(jiàn)及期限；

　?。ㄎ澹斦f(shuō)明的其他問(wèn)題。

　　第二十一條　評審領(lǐng)導小組定期召開(kāi)全體會(huì )議對評審報告進(jìn)行審核，提出審核意見(jiàn)。衛生行政部門(mén)根據評審意見(jiàn)，在30個(gè)工作日內作出評審結論。評審結論按要求報上級衛生行政部門(mén)審核。

　　評審結論經(jīng)上級衛生行政部門(mén)審核后，以適當方式對社會(huì )公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書(shū)面通知被評審醫院、評審組織和有關(guān)部門(mén)，同時(shí)報送上級衛生行政部門(mén)備案。

　　第二十二條　衛生行政部門(mén)應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書(shū)，給予3-6個(gè)月的整改期。醫院應當于整改期滿(mǎn)后5個(gè)工作日內向衛生行政部門(mén)申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。醫院整改期滿(mǎn)后未在規定時(shí)間內提出再次評審申請的，衛生行政部門(mén)應當直接判定再次評審結論為不合格。

　　第二十三條　衛生行政部門(mén)作出不合格評審結論前，應當告知醫院有要求聽(tīng)證的權利；醫院在被告知之日起5個(gè)工作日內提出聽(tīng)證申請的，衛生行政部門(mén)應當在15個(gè)工作日內組織聽(tīng)證。衛生行政部門(mén)應當結合聽(tīng)證情況，作出有關(guān)評審結論的決定。

　　第二十四條　衛生行政部門(mén)在作出不合格評審結論時(shí)，應當說(shuō)明依據，并告知醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

　　第二十五條　評審過(guò)程發(fā)現醫院有弄虛作假的，評審領(lǐng)導小組有權作出停止評審的決定。

　　第二十六條　評審合格的醫院由省級衛生行政部門(mén)頒發(fā)衛生部統一格式的證書(shū)及牌匾。

　　第二十七條　通過(guò)評審的醫院，每年自查一次，并將結果報審批的衛生行政部門(mén)。在評審證書(shū)有效期內，評審領(lǐng)導小組可定期或不定期進(jìn)行專(zhuān)項抽查、考核。

　　第二十八條　醫療機構應當在有效期滿(mǎn)前三個(gè)月向同級衛生行政部門(mén)提交申請復審材料，醫院在規定期限內沒(méi)有申請評審的，衛生行政部門(mén)應當要求其在15個(gè)工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。

　　第二十九條　衛生行政部門(mén)應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。

　　第三十條　衛生行政部門(mén)及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時(shí)糾正；后果嚴重的，應當給予有關(guān)負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

　　第三十一條　評審領(lǐng)導小組及其工作人員、評審專(zhuān)家違反規定，干預正常評審工作的，衛生行政部門(mén)應當及時(shí)糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

　　第三十二條　醫院在評審過(guò)程中有下列情形之一的，應中止評審：

　?。ㄒ唬┯腥罕妬?lái)信、來(lái)訪(fǎng)反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線(xiàn)索，評審期間無(wú)法調查核實(shí)的；

　?。ǘ┻`反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專(zhuān)家的公正公平性，干擾評審專(zhuān)家工作的；

　?。ㄈ┢渌c此規定相違背的情形。

　　第三十三條　醫院在評審過(guò)程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

　?。ㄒ唬┨峁┨摷僭u審資料，有偽造病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

　?。ǘ┯腥罕妬?lái)信、來(lái)訪(fǎng)反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線(xiàn)索，已經(jīng)查實(shí)的；

　?。ㄈ┙柙u審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；

　?。ㄋ模┐嬖卺t院評審標準中規定的“一票否決”情況的。

　　第三十四條　醫院在等級證書(shū)有效期內有下列情形之一的，應當及時(shí)向衛生行政部門(mén)申請提前評審：

　?。ㄒ唬┮蜥t院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

　?。ǘ┦〖壭l生行政部門(mén)規定的其他情形。

　　第三十五條　醫院在等級證書(shū)有效期內有下列情形之一的，衛生行政部門(mén)應當撤銷(xiāo)原評審結論，取消評審等次，并收回證書(shū)和標識：

　?。ㄒ唬┽t院在醫德醫風(fēng)、醫療質(zhì)量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；

　?。ǘ┙?jīng)查實(shí)在接受評審過(guò)程中弄虛作假的；

　?。ㄈ┚懿慌浜显u審工作的；

　?。ㄋ模┪窗凑盏谌畻l的規定按時(shí)申請評審的。

　　第三十六條　衛生行政部門(mén)應當在每年2月底前將上一年度評審的醫院名單、評價(jià)結論、評審工作總結及本年度評審工作計劃報送上級衛生行政部門(mén)。

　　第三十七條　省級衛生行政部門(mén)根據《醫療機構基本標準》、衛生部制定的各級各類(lèi)醫院評審標準和國家其它相關(guān)政策，制定各級各類(lèi)醫院評審標準和評價(jià)細則；中醫院評審標準和評價(jià)細則由廣東省中醫藥局根據國家中醫藥管理局的有關(guān)要求制定下發(fā)。

　　第三十八條　本細則由廣東省衛生廳根據國家有關(guān)政策作相應調整。

　　第三十九條　本細則由廣東省衛生廳負責解釋。

　　第四十條　本細則下發(fā)之日起施行，《廣東省衛生廳關(guān)于醫療機構評審的實(shí)施細則》（粵衛〔2010〕35號）同時(shí)廢止。