為貫徹實(shí)施國家、省醫療保障待遇清單制度、基本醫療保險關(guān)系轉移接續政策、門(mén)診共濟保障改革、職工生育保險規定等一系列政策文件，12月1日，《廣州市社會(huì )醫療保險規定》（廣州市人民政府令第193號）以及廣州職工醫療保險籌資、待遇政策和就醫管理等配套規范性文件正式落地實(shí)施，廣州醫保也迎來(lái)一系列變化。

　　14日，廣州市醫療保障局就職工醫保個(gè)人賬戶(hù)的問(wèn)題作出解答。

　　問(wèn)：為什么要改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)？

　　答：職工醫保實(shí)施統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)相結合的保障模式，個(gè)人賬戶(hù)在推動(dòng)醫保制度實(shí)施發(fā)展中發(fā)揮了積極作用。但隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展，人民需求的提高，個(gè)人賬戶(hù)的局限性也逐步凸顯，如保障功能不足、共濟性不夠、減輕負擔效果不明顯；同時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)資金沉積過(guò)多、普通門(mén)診統籌待遇不高的問(wèn)題也越來(lái)越顯現。

　　此次個(gè)人賬戶(hù)劃入金額調整，一方面改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法、統一個(gè)人賬戶(hù)劃入標準，盤(pán)活沉淀的個(gè)人賬戶(hù)資金；另一方面，通過(guò)調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構，提高參保人門(mén)診統籌待遇，實(shí)施制度轉軌，提升制度效能。

　　問(wèn)：廣州市職工醫保按什么標準劃入個(gè)人賬戶(hù)？省內各地市標準一致嗎？

　　答：2021年12月，省府辦公廳印發(fā)《廣東省職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施辦法》（粵府辦〔2021〕56號）明確規定“在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。退休人員個(gè)人賬戶(hù)由職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年各地市基本養老金月平均金額的2.8%。靈活就業(yè)人員參加統賬結合職工醫保的，個(gè)人賬戶(hù)計入標準參照執行?！?/p>

　　省內各地市均已按照省的要求，落實(shí)改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)和建立健全門(mén)診共濟保障機制相關(guān)工作。廣州嚴格按照省文件執行。

　　問(wèn)：此次改革，廣州職工醫保個(gè)人賬戶(hù)劃入將怎樣調整？

　　答：退休人員個(gè)人賬戶(hù)月劃入額度為2021年各地市基本養老金月平均金額的2.8%。2022年12月，退休人員個(gè)人賬戶(hù)每月應劃入金額為169.08元（扣除長(cháng)護險金額8.66元，實(shí)際劃入160.42元）。

　　退休人員無(wú)需繳納職工醫保費，其個(gè)人賬戶(hù)的劃入資金均來(lái)源于醫保統籌基金，新政策減少統籌基金劃入個(gè)人賬戶(hù)的金額，同時(shí)大幅度提高醫保統籌待遇。

　　35周歲以下的在職職工個(gè)人賬戶(hù)劃入不受影響；滿(mǎn)35周歲不滿(mǎn)45周歲的在職職工，個(gè)人賬戶(hù)的劃入比例由月繳費基數的3%調整為2%；45周歲至退休前的在職職工，個(gè)人賬戶(hù)的劃入比例由月繳費基數的3.8%調整為2%。

　　在職職工個(gè)人繳納的職工醫保費（繳費基數的2%）不受影響，均劃入其個(gè)人賬戶(hù)。新政策減少統籌基金劃入35周歲以上在職職工個(gè)人賬戶(hù)的金額，用于提高醫保統籌待遇。

　　問(wèn)：統籌金不再劃入個(gè)人賬戶(hù)的部分，用在哪里？

　　答：用于提高職工醫保統籌待遇，具體如下：

　　大幅提高了職工醫保參保人門(mén)診待遇水平

　　1.普通門(mén)診最高支付限額由月度限額調整為年度限額，且限額標準大幅提高。

　　以前的普通門(mén)診待遇，醫保每個(gè)月最多報銷(xiāo)300元，如當月醫保報銷(xiāo)了100元，剩下的200元也不能滾存累計，就算每月將300元門(mén)診統籌都使用完，一年12個(gè)月最多也只能報銷(xiāo)3600元；醫保新政策將普通門(mén)診最高支付限額由月度限額調整為年度限額，在職職工、退休人員的年度最高限額分別為本市前年在崗職工年平均工資的5%、7%。以2023年為例，普通門(mén)診醫保最高報銷(xiāo)限額，在職職工約為7200元，比原先提高3600元；退休人員約為10100元，比原先提高6500元。

　　月度限額調整為年度限額，參保人不但報銷(xiāo)額度大幅增加，而且報銷(xiāo)額度可以統籌共濟的時(shí)限也調整為1年，參保人可結合實(shí)際門(mén)診需求在1年內合理統籌使用，更好地減輕醫療費用負擔。

　　2.擴大了普通門(mén)診統籌支付范圍。

　　普通門(mén)診統籌將統一執行廣東省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫用耗材目錄。與舊政策相比，普通門(mén)診統籌可以報銷(xiāo)的診療項目、醫用耗材范圍將進(jìn)一步擴大，與住院可報銷(xiāo)的范圍一致，如市民關(guān)注的CT檢查、血管彩色多普勒超聲檢查等已納入普通門(mén)診統籌支付范圍。

　　3.提高普通門(mén)診醫保報銷(xiāo)比例。

　　參保人在選定的“小點(diǎn)”（基層醫療機構）就醫發(fā)生的符合規定的醫療費用，退休人員的報銷(xiāo)比例從80%提升為85%（較舊政策提升了5%），在職人員不變，仍然是80%；

　　參保人在選定的“大點(diǎn)”及專(zhuān)科醫療機構就醫發(fā)生的符合規定的醫療費用，舊政策規定的報銷(xiāo)比例為45%，經(jīng)基層醫院轉診后報銷(xiāo)比例為55%。醫保新政策施行后，參保人無(wú)需到基層醫院辦理轉診來(lái)提高報銷(xiāo)比例，在職職工的報銷(xiāo)比例提升為65%，退休人員的報銷(xiāo)比例提升為70%（較舊政策均提升了10%以上）。

　　4.提高一類(lèi)門(mén)診特定病種（如高血壓、糖尿?。┰诜腔鶎俞t療機構就醫的報銷(xiāo)比例，由65%提高至70%，更好保障了參保人門(mén)診特定病種待遇。

　　職工醫保參保人住院醫保待遇方面

　　一是住院起付標準不再按在職職工、退休人員區分。

　　二是降低了住院起付標準，相對提升了參保人住院待遇標準。

　　一級定點(diǎn)醫療機構住院起付標準調整為250元（舊政策：在職職工400元，退休人員280元，與舊政策比較，在職職工降低了150元，退休人員降低了30元）；

　　二級定點(diǎn)醫療機構住院起付標準調整為500元（舊政策：在職職工800元，退休人員560元，與原政策比較，在職職工降低了300元，退休人員降低了60元）；

　　三級定點(diǎn)醫療機構住院起付標準調整為1000元（舊政策：在職職工1600元，退休人員1120元，與原政策比較，在職職工降低了600元，退休人員降低了120元）。

　　問(wèn)：參保人在門(mén)診的選點(diǎn)就醫方面是否有變化，有怎樣的變化？

　　答：主要有以下兩方面的變化。

　　一是職工參保人門(mén)診選點(diǎn)增加了1家中醫醫療機構。

　　參保人在原來(lái)選擇1家“小點(diǎn)”（基層定點(diǎn)醫療機構）、1家“大點(diǎn)”（其他定點(diǎn)醫療機構）的基礎上，可多選定1家中醫定點(diǎn)醫療機構作為普通門(mén)診就醫機構，總共可以辦理3個(gè)普通門(mén)診醫保選點(diǎn)。

　　中醫醫療機構目前共有161家，名單已經(jīng)公布在廣州醫保微信公眾號“走近醫?！?“定點(diǎn)名單&地址”一欄，以及廣州市醫療保障局官網(wǎng)醫保服務(wù)一欄，大家可以自行查閱。

　　二是取消了以前職工醫保普通門(mén)診需先選定“小點(diǎn)”才能選定“大點(diǎn)”的規定，參保人現在可以直接選定“大點(diǎn)”進(jìn)行就醫。