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廣東省人民政府辦公廳關(guān)于大力發(fā)展

商業(yè)健康保險的實(shí)施意見(jiàn)

各地級以上市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構：

　　為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2014〕50號），促進(jìn)我省商業(yè)健康保險加快發(fā)展，經(jīng)省人民政府同意，提出以下實(shí)施意見(jiàn)：

　　一、總體要求

　?。ㄒ唬┲笇枷?。以鄧小平理論、“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，深入貫徹黨的十八大、十八屆三中、四中全會(huì )和省委十一屆三次、四次全會(huì )精神，以提升人民群眾健康保障水平為出發(fā)點(diǎn)，充分發(fā)揮市場(chǎng)機制作用和商業(yè)健康保險專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，推動(dòng)商業(yè)健康保險與醫療服務(wù)、健康管理等健康服務(wù)業(yè)融合發(fā)展，更好地滿(mǎn)足人民群眾多樣化的健康保障需求，使商業(yè)保險在深化醫療衛生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟提質(zhì)增效升級中發(fā)揮“生力軍”作用。
　　（二）發(fā)展目標。到2020年，基本建立市場(chǎng)體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營(yíng)誠信規范的現代商業(yè)健康保險服務(wù)業(yè)，實(shí)現服務(wù)能力明顯提升、服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛、投保人數大幅增加，商業(yè)健康保險賠付支出占衛生總費用的比重顯著(zhù)提高，成為全省社會(huì )醫療保障體系的重要支柱。
　　二、發(fā)展多樣化的商業(yè)健康保險服務(wù)

　?。ㄒ唬﹦?chuàng )新健康保險產(chǎn)品服務(wù)。大力發(fā)展與基本醫療保險有機銜接的商業(yè)健康保險，加大對基本醫療保險支付范圍外的項目和費用的保障。鼓勵企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫保之外的需求。有條件的地區，可按照職工自愿的原則，允許使用醫保個(gè)人賬戶(hù)一定比例余額購買(mǎi)商業(yè)健康保險。支持商業(yè)保險機構針對不同細分市場(chǎng)設計不同的健康保險產(chǎn)品，鼓勵商業(yè)保險機構在廣東開(kāi)展藥品不良反應保險、失能家庭財產(chǎn)信托、失能收入損失保險，以及特需醫療、藥品、醫療器械和檢查檢驗服務(wù)相關(guān)健康保險產(chǎn)品試點(diǎn)。適應人口老齡化、家庭結構變化、慢性病治療等需求，加快發(fā)展多種形式的長(cháng)期護理保險，鼓勵商業(yè)保險機構參與長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)工作。支持與中醫藥養生保健、治未病相結合的保險產(chǎn)品發(fā)展，滿(mǎn)足社會(huì )對中醫藥服務(wù)多元化、多層次需求。積極開(kāi)發(fā)滿(mǎn)足老年人保障需求的健康養老產(chǎn)品，實(shí)現醫療、護理、康復、養老等保障與服務(wù)的有機結合。鼓勵開(kāi)展殘疾人康復、托養、照料和心智障礙者家庭財產(chǎn)信托等商業(yè)保險。（廣東保監局、省衛生計生委、省民政廳、省殘聯(lián)負責）
　　（二）發(fā)展商業(yè)健康管理服務(wù)。支持商業(yè)保險機構提供疾病前、診療中和康復期的全過(guò)程健康服務(wù)管理，加強健康風(fēng)險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢(xún)、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務(wù)，滿(mǎn)足人民群眾多樣化的健康管理需求。發(fā)揮遠程醫療和健康服務(wù)平臺優(yōu)勢，共享優(yōu)質(zhì)醫療資源，不斷創(chuàng )新和豐富健康服務(wù)方式。（廣東保監局、省衛生計生委負責）
　　（三）提高醫療執業(yè)保險覆蓋面。加快發(fā)展醫療責任保險、醫療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫療執業(yè)保險，健全醫療風(fēng)險分擔機制，完善醫療糾紛人民調解工作機制。支持醫療機構和醫師個(gè)人購買(mǎi)醫療執業(yè)保險，醫師個(gè)人購買(mǎi)的醫療執業(yè)保險適用于任一執業(yè)地點(diǎn)。鼓勵通過(guò)商業(yè)保險等方式提高醫務(wù)人員的醫療、養老保障水平以及解決醫療職業(yè)傷害保障和損害賠償問(wèn)題。（省衛生計生委、省司法廳、廣東保監局負責）
　　（四）支持健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng )新發(fā)展。促進(jìn)醫藥、醫療器械、醫療技術(shù)的創(chuàng )新發(fā)展，在商業(yè)健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰略性新興產(chǎn)業(yè)。探索建立醫藥高新技術(shù)和創(chuàng )新型健康服務(wù)企業(yè)的風(fēng)險分散和保險保障機制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術(shù)創(chuàng )新風(fēng)險。支持保險機構參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，運用直接投資、股權投資、戰略合作或設立產(chǎn)業(yè)投資基金等方式，設立醫療機構、養老社區、體檢機構等健康服務(wù)業(yè)機構或參與公立醫院改制，增加醫療健康服務(wù)資源供給。（省發(fā)展改革委、省衛生計生委、省食品藥品監管局、省金融辦、廣東保監局負責）
　　三、構建多層次醫療保障體系

　?。ㄒ唬┻M(jìn)一步規范商業(yè)保險機構承辦城鄉居民大病保險工作。遵循收支平衡、保本微利的原則，規范商業(yè)保險機構受托承辦城鄉居民大病保險工作，完善招投標程序和內容，建立市場(chǎng)準入和退出標準，引導商業(yè)保險機構依法合規進(jìn)行公平競爭。明確盈利率控制標準，健全大病保險風(fēng)險共擔機制，規范超額結余及政策性虧損的動(dòng)態(tài)調整機制。不斷優(yōu)化理賠服務(wù)流程，依托醫療保險信息系統，為參保人提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù)。合理確定籌資標準和保障水平，建立健全獨立核算、醫療費用控制等管理辦法，支持商業(yè)保險機構發(fā)揮精算、風(fēng)險管理等方面的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，參與保障方案的制定和完善。（省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省財政廳、省民政廳、廣東保監局負責）
　　（二）穩步推進(jìn)商業(yè)保險機構參與各類(lèi)醫療保險經(jīng)辦服務(wù)。加大政府購買(mǎi)服務(wù)力度，按照“管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)”的要求，通過(guò)招標等方式，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機構參與基本醫療保險等各類(lèi)醫療保險經(jīng)辦服務(wù)。規范經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，明確雙方權利義務(wù)，建立激勵和約束相結合的評價(jià)機制?？茖W(xué)確定商業(yè)保險機構經(jīng)辦基本醫保費用標準，建立與人力成本、物價(jià)漲跌等因素相掛鉤的動(dòng)態(tài)調整機制。（省財政廳、省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、廣東保監局負責）
　　（三）完善商業(yè)保險機構與醫療衛生機構合作機制。鼓勵各類(lèi)醫療機構與商業(yè)保險機構合作，成為商業(yè)保險機構定點(diǎn)醫療機構。發(fā)揮商業(yè)健康保險費率調節機制對醫療費用和風(fēng)險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫療費用支出。在由商業(yè)保險機構受托承辦城鄉居民大病保險和各類(lèi)醫療保險的地區，商業(yè)保險機構要積極配合社會(huì )保險經(jīng)辦機構加強對定點(diǎn)醫療機構的住院巡訪(fǎng)、加強診療過(guò)程控制和審核醫療費用支出、查處冒名就醫等虛假醫療和騙保行為，增強醫?；鹗褂玫目茖W(xué)性和合理性。利用和發(fā)揮商業(yè)健康保險公司第三方購買(mǎi)者的作用，參與醫療服務(wù)質(zhì)量社會(huì )評價(jià)機制建設，幫助緩解醫患信息不對稱(chēng)和醫患矛盾問(wèn)題。（省衛生計生委、省人力資源社會(huì )保障廳、廣東保監局負責）
　　四、提升健康保險管理和服務(wù)水平

　?。ㄒ唬┖粚?shí)商業(yè)保險基礎建設。商業(yè)保險機構要完善健康保險單獨核算、精算、風(fēng)險管理、核保、理賠和數據管理等制度。加強健康保險管理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才隊伍建設，強化從業(yè)人員職業(yè)教育，不斷提升專(zhuān)業(yè)能力。完善經(jīng)辦基本醫療保險和承辦城鄉居民大病保險的組織架構，健全規章制度，加強人員配備，提高專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平。要精心做好參保群眾就診信息和醫藥費用審核、報銷(xiāo)、結算、支付等工作，發(fā)揮統一法人和機構網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢，開(kāi)展異地轉診、即時(shí)結算服務(wù)，簡(jiǎn)化理賠手續，確保參保群眾及時(shí)、方便享受醫療保障待遇。加強行業(yè)服務(wù)評價(jià)體系建設，規范健康保險服務(wù)標準，建立健全商業(yè)保險機構誠信記錄制度，加強信用體系建設。（廣東保監局負責）
　　（二）提高人口健康信息管理水平。鼓勵商業(yè)保險機構參與人口健康數據應用業(yè)務(wù)平臺建設。支持商業(yè)健康保險信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統進(jìn)行必要的信息共享。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險機構要切實(shí)加強參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業(yè)保險機構開(kāi)發(fā)功能完整、安全高效、相對獨立的健康保險信息系統，運用大數據、互聯(lián)網(wǎng)等現代信息技術(shù)，提高人口健康數據分析應用能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。（省衛生計生委、省人力資源社會(huì )保障廳、廣東保監局負責）
　　（三）強化監督管理。完善城鄉居民大病保險和各類(lèi)醫療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的監管制度，建立社會(huì )保障、衛生計生、保險監管機構等相關(guān)部門(mén)參與的監管合作機制，構建規范的大病保險監管體系。對城鄉居民大病保險和各類(lèi)醫療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)建立以保障水平和參保群眾滿(mǎn)意度為核心的評價(jià)制度，強化市場(chǎng)準入、退出和招投標環(huán)節監管，確保有序競爭。保險監管機構要加大商業(yè)健康保險監督檢查力度，強化銷(xiāo)售、承保、理賠和服務(wù)等環(huán)節的監管，嚴肅查處銷(xiāo)售誤導、非理性競爭等行為，規范商業(yè)健康保險市場(chǎng)秩序，切實(shí)保障廣大參保群眾的合法權益。商業(yè)保險機構要主動(dòng)接受和配合政府職能部門(mén)的監督。加大對泄露參保人員隱私、基金數據等違法違規行為的處罰力度，情節嚴重的取消經(jīng)辦資格。涉嫌構成犯罪、依法需要追究刑事責任的，移送司法機關(guān)查處。（省衛生計生委、省人力資源社會(huì )保障廳、廣東保監局負責）
　　五、保障措施

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導和統籌協(xié)調。各地、各有關(guān)部門(mén)要提高認識，統籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫藥衛生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署，在省深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組的統籌協(xié)調下，加強溝通和配合，完善政策，創(chuàng )新機制，及時(shí)協(xié)調解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重大問(wèn)題。
　?。ǘ┞鋵?shí)財稅支持政策。各地要堅持市場(chǎng)化配置資源，鼓勵社會(huì )資本投資設立專(zhuān)業(yè)健康保險公司，支持各種類(lèi)型的專(zhuān)業(yè)健康保險機構發(fā)展。認真落實(shí)國家健康保險相關(guān)稅收優(yōu)惠政策。保險監管部門(mén)要會(huì )同省有關(guān)部門(mén)積極研究完善城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)保險保障基金政策。
　　（三）引導投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)。各地要積極鼓勵商業(yè)保險機構遵循依法、穩健、安全原則，以出資新建等方式新辦醫療、社區養老、健康體檢等服務(wù)機構，承接商業(yè)保險服務(wù)。要統籌健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，加強對具有社會(huì )公益性的商業(yè)健康保險用地保障工作，并在醫生多點(diǎn)執業(yè)、社保定點(diǎn)資格、醫療人才職稱(chēng)評定等方面予以政策扶持。
　　（四）優(yōu)化健康保險發(fā)展環(huán)境。各地、各有關(guān)部門(mén)要充分利用廣播電視、平面媒體及互聯(lián)網(wǎng)等媒體深入宣傳、普及商業(yè)健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識，重點(diǎn)推廣商業(yè)健康保險滿(mǎn)足人民群眾非基本醫療衛生服務(wù)需求方面的成功經(jīng)驗。保險監管部門(mén)要會(huì )同商業(yè)保險機構完善商業(yè)健康保險信息公開(kāi)渠道和機制，建立社會(huì )多方參與的監督制度，自覺(jué)接受社會(huì )監督。加強行業(yè)自律，倡導公平競爭與合作，共同營(yíng)造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好氛圍。

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廣東省人民政府辦公廳

2015年5月20日