粵辦函〔2013〕134號

　　廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)開(kāi)展城鄉居民

　　大病保險工作實(shí)施方案（試行）的通知

各地級以上市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構：

　　《廣東省開(kāi)展城鄉居民大病保險工作實(shí)施方案（試行）》已經(jīng)省人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，請徑向省醫改領(lǐng)導小組辦公室（設在省發(fā)展改革委）反映。

　　省府辦公廳

　　2013年3月26日

　　城鄉居民大病保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險）是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，對于健全多層次醫療保障體系，減輕人民群眾大病醫療費用負擔，具有重要意義。根據國家發(fā)展改革委、衛生部、財政部、人力資源和社會(huì )保障部、民政部、中國保險監督管理委員會(huì )《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì )〔2012〕2605號）等文件的部署和我省實(shí)際，經(jīng)省人民政府同意，現就開(kāi)展大病保險工作制定以下實(shí)施方案。

　　一、總體要求

　　根據國家相關(guān)部署和完善我省城鄉居民醫療保障制度的實(shí)際需要，推廣大病保險“湛江模式”，通過(guò)競爭擇優(yōu)委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構承辦大病保險。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，著(zhù)力提高大病保險的運行效率、運行質(zhì)量和服務(wù)水平，不斷增強重特大疾病保障能力，對基本醫療保險提供有益補充，切實(shí)解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題，提高全民醫療保障水平，促進(jìn)互助共濟和社會(huì )公平。

　　二、實(shí)施原則

　　（一）以人為本，統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位，推動(dòng)醫保、醫療、醫藥互聯(lián)互動(dòng)，有效發(fā)揮基本醫保、大病保險與重特大疾病醫療救助、公益慈善等的協(xié)同互補作用，加強制度銜接，形成共同保障大病救治的合力。建立大病信息通報制度，擴大各項政策聯(lián)動(dòng)的綜合效應。

　?。ǘ┱鲗?，專(zhuān)業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調、籌資管理，并加強監管指導。支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，依托商業(yè)保險機構的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，充分發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)質(zhì)量和水平。

　　（三）責任共擔，持續發(fā)展。大病保險保障水平要與當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、醫療消費水平及承受能力相適應。強化社會(huì )互助共濟的意識和作用，形成政府、個(gè)人和保險機構共同分擔大病風(fēng)險的機制。強化當年收支平衡的原則，合理測算，穩妥起步，規范運作，保障醫?；鸷唾Y金安全，實(shí)現可持續發(fā)展。

　?。ㄋ模┮虻刂埔?，機制創(chuàng )新。根據國家關(guān)于大病保險工作的原則，結合當地實(shí)際，制定開(kāi)展大病保險的具體方案。鼓勵各地不斷探索創(chuàng )新，完善大病保險承辦準入、退出和監管制度，完善支付制度，引導合理診療，建立穩健運行的大病保險長(cháng)效機制。

　　三、總體安排

　　（一）實(shí)施步驟。根據《廣東省人民政府關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革實(shí)施方案的通知》（粵府〔2012〕154號），我省大病保險試點(diǎn)工作分三步實(shí)施：在2012年完善并推廣“湛江模式”，在汕頭、肇慶、清遠、云浮市開(kāi)展試點(diǎn)的基礎上，2013年全省推廣至50%以上的地級以上市正式實(shí)施；2015年全省全面實(shí)施大病保險。

　?。ǘ┰圏c(diǎn)條件。起步階段要進(jìn)行嚴格把關(guān)并先行試點(diǎn)，試點(diǎn)地區應符合以下條件：

　　1．已實(shí)施統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保）制度；

　　2．已按照統一的政策標準、繳費和待遇、基金收支、服務(wù)管理開(kāi)展城鄉居民醫保市級統籌；

　　3．城鄉居民醫保運行狀況良好，具備健全完善的管理體系。

　　四、籌資機制

　?。ㄒ唬┗I資標準。結合當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、醫療保險籌資能力、基本醫療保險保障水平、參保人高額醫療費用負擔以及大病保險保障責任等因素，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標準，原則上控制在城鄉居民醫保當年基金收入的5%左右，并隨基金收入和醫療費用變化情況進(jìn)行合理調整。

　?。ǘ┵Y金來(lái)源。試點(diǎn)階段的大病保險資金可從城鄉居民醫?；鹗杖牖蚧鸾Y余中籌集，采取按季劃撥、年度結算的方式。有條件的地區可結合當地實(shí)際，探索政府補助、公益慈善等多渠道籌資機制。

　　（三）統籌規范。為提高抗風(fēng)險能力，大病保險試點(diǎn)實(shí)行市級統籌，不宜進(jìn)行縣級統籌。各地級以上市（含順德區）應當統一籌資標準、待遇水平、招標方式、保險公司、資金管理等。

　　五、保障內容

　　（一）保障對象。大病保險保障對象為城鄉居民醫保的參保人員。

　　（二）保障范圍。

　　1．支付范圍。大病保險資金用于支付參保人患大病并且發(fā)生高額住院醫療費用的情況下，需個(gè)人負擔的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍內的住院醫療費用。參保人年度個(gè)人負擔的，且符合本方案規定支付范圍的住院醫療費用達到起付標準后，納入大病保險保障范圍。大病保險的支付范圍根據試點(diǎn)探索情況逐步擴大。

　　2．起付標準。大病保險以避免城鄉居民發(fā)生家庭災難性醫療支出為目標，起付標準原則上應與上一年度當地農村居民年人均純收入相當，并且不高于當地城鎮居民年人均可支配收入。

　?。ㄈ┍Ｕ纤?。大病保險實(shí)際支付比例不低于50%，并可按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高的支付比例越高。隨著(zhù)籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險的支付比例。

　　六、承辦管理

　　在嚴格執行大病保險具體政策的基礎上，由各地級以上市政府相關(guān)部門(mén)按規定通過(guò)招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。

　　（一）資質(zhì)條件。

　　1．承辦大病保險的商業(yè)保險機構符合法律規定的經(jīng)營(yíng)健康保險業(yè)務(wù)的條件，且依法取得承辦大病保險業(yè)務(wù)的資質(zhì)，在我國境內經(jīng)營(yíng)健康保險專(zhuān)項業(yè)務(wù)5年以上，具備充足的償付能力。

　　2．商業(yè)保險機構總部同意其分支機構參與承辦當地的大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持，能夠實(shí)現大病保險業(yè)務(wù)專(zhuān)戶(hù)管理、單獨核算。擬承辦大病保險的商業(yè)保險分支機構參與招標前連續3年未受到過(guò)當地監管部門(mén)或其他行政部門(mén)的重大處罰，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)。

　　3．在試點(diǎn)地區設立中心支公司以上分支機構，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )；配備醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員，具有較強的醫療保險專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力。

　?。ǘ┱袠藢徍?。

　　1．由各地級以上市政府的人力資源和社會(huì )保障部門(mén)，按照《中華人民共和國政府采購法》等法律法規規定以及政府公開(kāi)招標程序，組織公開(kāi)招標活動(dòng)，依法確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。

　　2．商業(yè)保險機構的資質(zhì)審核要按照“政府主導，專(zhuān)業(yè)運作”的原則，結合大病保險的險種特點(diǎn)進(jìn)行嚴格把握，審核過(guò)程中注重參考其以往經(jīng)辦醫療保險或健康保險等人身保險險種的實(shí)踐經(jīng)驗，對其承辦能力作出分析評估，并以綜合得分作為擇標依據。

　　3．招標過(guò)程中出現廢標的，應當重新組織招標。經(jīng)重新招標仍未能成立或上一個(gè)保險合同到期時(shí)仍未完成招標的，經(jīng)本級政府財政部門(mén)批準，可依法采用競爭性談判、詢(xún)價(jià)或單一來(lái)源方式確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構，確保大病保險政策的延續。

　?。ㄈ┖贤芾?。

　　1．合同簽訂。各地級以上市政府的人力資源和社會(huì )保障部門(mén)或者委托的政府采購代理機構，應按照招標文件與中標商業(yè)保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責任義務(wù)，合理確定籌資及保障水平，依法建立質(zhì)量保證機制，規范退出流程。要依據大病保險政策規定，明確統籌層次、籌資標準、保障水平和盈利率，對超額結余和政策性虧損情況的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內容和程序；明確承辦方需要配備的承辦和管理力量，明確就醫管理、費用審核、稽核調查、異地就醫等工作分工，明確對相關(guān)成本和統計報表審核的內容和方式，明確對承辦方的考核指標及對違約情形（包括提前終止或解除保險合同）的處罰措施等。

　　2．合同測算。在政府部門(mén)提供城鄉居民醫保相關(guān)數據的基礎上，商業(yè)保險機構應建立精算模型，科學(xué)制定產(chǎn)品參數、厘定費率，在大病保險專(zhuān)屬產(chǎn)品框架下與政府部門(mén)協(xié)商確定大病保險的保障方案（包括保障對象、責任范圍、除外責任、籌資標準、起付標準、支付比例等）。

　　3.   合同履行。為保證大病保險平穩運行，合同期限原則上不低于3年。履行合同期間，如遇政策性調整等問(wèn)題，經(jīng)合同雙方協(xié)定可做相應動(dòng)態(tài)調整。

　　（四）風(fēng)險調節。各試點(diǎn)地區須遵循收支平衡、保本微利的原則，科學(xué)測算和合理控制商業(yè)保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核辦法，確保大病保險良性運行，確保大病保險政策的可持續性。商業(yè)保險機構承擔經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，自負盈虧。大病保險資金結余超過(guò)合同約定盈利率以上部分返還城鄉居民醫?；?。因基本醫療保險政策調整而產(chǎn)生的政策性虧損按照合同規定處理，非政策性虧損由商業(yè)保險機構承擔。大病保險資金實(shí)行專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

　?。ㄎ澹┙Y算管理。商業(yè)保險機構要以方便參保人員為原則，在財務(wù)管理、費用審核及結算等環(huán)節做好與基本醫療保險的銜接。要不斷優(yōu)化理賠服務(wù)流程，依托醫療保險信息系統，為參保人提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù)，實(shí)現資源共享、結算同步、監管統一，為患者提供便捷的醫療費用結算服務(wù)，及時(shí)足額支付參保人大病保險待遇。探索利用商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡(luò )的資源，為參保人提供異地結算等服務(wù)；要切實(shí)加強管理、控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率、縮短結算周期，及時(shí)支付大病保險政策待遇。

　　（六）管理服務(wù)。商業(yè)保險機構應根據參保人分布情況，設立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)或流動(dòng)服務(wù)站。發(fā)揮商業(yè)保險機構的人才、技術(shù)和管理優(yōu)勢，配合政府做好大病保險政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢(xún)、醫保服務(wù)管理等工作，提高經(jīng)辦能力和效率；配合社會(huì )保險經(jīng)辦機構加強住院巡訪(fǎng)，查處冒名就醫等虛假醫療和騙保行為等；配合社會(huì )保險經(jīng)辦機構加強診療過(guò)程控制、審核醫療費用支出，提高基金的使用效能。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

　?。ㄆ撸┞募s規范。除法律規定或者合同另有約定外，合同成立后，參保人可以解除合同，商業(yè)保險機構不得解除合同。商業(yè)保險機構中途不得單方退出。商業(yè)保險機構不依合同履行責任的，3年內不得承辦本省行政區域范圍內的大病保險業(yè)務(wù)。保險監管部門(mén)依法作出行政處罰。商業(yè)保險機構若下一合同期不再參與投標，須提前半年通知招標人，并配合招標人妥善做好銜接過(guò)渡工作。建立擔保機制，明確商業(yè)保險機構總部對分支機構承辦大病保險業(yè)務(wù)的連帶責任。

　　（八）信息管理。嚴格按照《社會(huì )保險個(gè)人權益記錄管理辦法》，加強大病保險信息管理，加強參保人信息安全保護，明確交換信息的使用范圍，商業(yè)保險機構對因管理大病保險獲取的個(gè)人信息承擔保密責任，不得將個(gè)人信息用于管理大病保險業(yè)務(wù)以外的其他用途，不得向第三方交換。經(jīng)社會(huì )保險經(jīng)辦機構授權，可依托城鄉居民醫保信息系統按規定進(jìn)行必要的信息交換和數據共享。

　　七、強化監管

　?。ㄒ唬┘訌姶蟛”ｋU工作的日常監管。各地人力資源和社會(huì )保障部門(mén)要將大病保險資金收支納入基金預算和決算管理，規范大病保險費撥付流程，確保資金安全；通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等方式進(jìn)行監督檢查，及時(shí)查處違法違約行為，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平；及時(shí)建立大病保險政策調整影響評估機制。財政部門(mén)要切實(shí)加強資金管理。審計部門(mén)要嚴格相關(guān)審計，確保資金規范合理使用。保險業(yè)監管部門(mén)要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監管。

　?。ǘ┘訌妼︶t療機構和醫療費用的全面管控。加強監督管理，保障醫療服務(wù)質(zhì)量，防控不合理醫療行為和費用發(fā)生。衛生部門(mén)要加強對醫療機構、醫療服務(wù)行為和質(zhì)量的監管。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫療保險機制的作用，與衛生、人力資源社會(huì )保障部門(mén)密切配合，加強對相關(guān)醫療服務(wù)和醫療費用的監控。

　　（三）加強多方參與的社會(huì )監督。建立社會(huì )多方參與的信息公開(kāi)、投訴受理的監管制度，發(fā)揮媒體、公眾等的監督作用。建立公示制度，將與商業(yè)保險機構簽訂合同的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支情況等向社會(huì )公開(kāi)，接受社會(huì )監督。

　?。ㄋ模┘訌姶蟛”ｋU試點(diǎn)的評估研究。加強對試點(diǎn)工作的階段性評估，科學(xué)制定評估方案與評估指標，全面掌握大病保險的運行情況與實(shí)施效果，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題和分析原因，促進(jìn)大病保險的穩健運行。積極研究籌資機制、協(xié)議管理等重大機制性問(wèn)題，加強政策儲備。

　　八、工作要求

　　開(kāi)展大病保險是幫助人民群眾抵御重大疾病風(fēng)險的有效途徑，是推進(jìn)醫藥衛生體制改革的重要舉措。各地要切實(shí)加強領(lǐng)導，積極穩妥推進(jìn)，精心組織實(shí)施。已開(kāi)展大病保險試點(diǎn)工作的地區要及時(shí)總結經(jīng)驗，在實(shí)踐中不斷完善政策。各地級以上市醫改領(lǐng)導小組要結合當地實(shí)際制定實(shí)施細則并負責組織實(shí)施，實(shí)施細則、年度工作情況報告要報省醫改領(lǐng)導小組辦公室和省人力資源社會(huì )保障廳、財政廳、衛生廳、民政廳以及廣東保監局備案。試點(diǎn)地區的實(shí)施細則須于2013年5月1日前報省醫改工作領(lǐng)導小組備案后正式實(shí)施。

　　大病保險涉及多項制度銜接、多個(gè)部門(mén)職能，各地要建立由醫改領(lǐng)導小組統籌，發(fā)展改革（醫改辦）、財政、人力資源社會(huì )保障、衛生、民政等部門(mén)積極參與的大病保險工作協(xié)調推進(jìn)機制，實(shí)施動(dòng)態(tài)監測、定期通報、督導考核。各地醫改領(lǐng)導小組辦公室要發(fā)揮統籌協(xié)調和服務(wù)作用，并做好跟蹤分析、監測評價(jià)等工作。人力資源社會(huì )保障、財政、衛生等部門(mén)要按分工抓好落實(shí)，細化配套措施，加強溝通協(xié)作。

　　本方案自印發(fā)之日起試行一年。試行期滿(mǎn)后，對試行地區開(kāi)展大病保險工作進(jìn)行評估研究后，進(jìn)一步明確大病保險相關(guān)事宜。